Приложение
к Порядку проведения официального утверждения типа контрольного устройства (его компонентов), регистрационных листков, карточек (карт), используемых в цифровых контрольных устройствах, устанавливаемых на транспортных средствах, утвержденному приказом Минтранса России
от 25 августа 2020 г. № 326
рекомендуемый образец
Генеральному директору ФБУ «Росавтотранс»

(Ф.И.О. руководителя ФБУ «Росавтотранс»)
От  
(должность, наименование юридического лица,

фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя юридического лица

или фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)

(индекс, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица или адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) для индивидуального предпринимателя)

(адрес фактического осуществления деятельности изготовителя)
Заявление
на получение сертификата функциональности (об официальном утверждении типа) контрольного устройства (его компонентов), регистрационных листков, карточек (карт), используемых в цифровых контрольных устройствах, устанавливаемых на транспортных средствах
Прошу Вас провести оценку соответствия контрольного устройства (его компонентов), регистрационных листков, карточек (карт), используемых в цифровых контрольных устройствах, устанавливаемых на транспортных средствах, и выдать сертификат функциональности, свидетельство официального утверждения типа (ненужное зачеркнуть)

(для юридического лица – полное наименование с указанием организационно-правовой формы, ОГРН, ИНН, КПП; для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя, отчество (при наличии), ОГРНИП, ИНН)
Для проведения оценки соответствия предоставляю следующие данные:
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица на русском языке:  

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица в латинской транслитерации (в соответствии с водительским удостоверением):

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица
или адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) для индивидуального предпринимателя:  

адрес фактического осуществления деятельности изготовителя на русском языке:

адрес фактического осуществления деятельности изготовителя в латинской транслитерации:  

номер телефона изготовителя:  

адрес электронной почты изготовителя (при наличии):  

наименование и общее техническое описание объекта сертификации:

перечень используемых комплектующих с указанием страны происхождения:

наименование и основные технические характеристики оборудования, используемого для производства объекта сертификации:  

производственные мощности изготовителя:  

ежегодный объем и способы поставки комплектующих:  

проведенные испытания и экспертизы, иные процедуры:  

лаборатория, в которой проводились функциональные испытания (наименование организации, адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии):  

Подпись руководителя (уполномоченного лица) или индивидуального предпринимателя: