Приложение № 5
к Правилам определения страны происхождения отдельных видов товаров для целей государственных (муниципальных) закупок
(в ред. решений Совета Евразийской экономической комиссии 
от 14.07.2021 № 71, от 24.12.2021 № 145)
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении сведений о промышленном товаре государства – члена Евразийского экономического союза и его производителе 
в евразийский реестр промышленных товаров государств – членов Евразийского экономического союза
№
п/п	Код государства – члена Евразийского экономического союза	Идентификационный код производителя промышленного товара государства – члена Евразийского экономического союза	Наименование производителя промышленного товара государства – члена Евразийского экономического союза	Адрес места регистрации производителя промышленного товара государства – члена Евразийского экономического союза	Классификационный код товара 
в соответствии 
с ТН ВЭД ЕАЭС	Наименование промышленного товара государства – члена Евразийского экономического союза	Наименование, номер и дата утверждения одного из следующих документов:
технический регламент, стандарт, технические условия (при наличии)	Количество баллов 
(в случае начисления)	Дата окончания срока действия документа 
о происхождении товаров	Электронная копия документа 
о происхождении товаров	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11