Приложение № 3
к Правилам определения страны происхождения отдельных видов товаров для целей государственных (муниципальных) закупок
(форма)
(На бланке юридического лица или индивидуального предпринимателя)
№				
	(исх. номер, дата)	

(место заполнения)		(наименование органа (организации), уполномоченного на выдачу акта экспертизы)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение экспертизы и получение акта экспертизы
Наименование заявителя:  

Адрес места регистрации:  

УНП заявителя:  

Наименование банка:  

Номер расчетного счета:  

БИК (код):  

Место нахождения производственных площадей:  

Телефон:  

Прошу провести экспертизу и выдать акт экспертизы о соответствии производимого товара условиям, производственным и технологическим операциям, установленным приложением № 1 к Правилам определения страны происхождения отдельных видов товаров для целей государственных (муниципальных) закупок (далее – Правила).
Наименование товара	Классификационный код товара в соответствии
с ТН ВЭД ЕАЭС	Товар произведен по:	

			

Настоящим подтверждаем достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и прилагаемых к нему документах.
В целях проведения экспертизы, а также в течение срока действия выданного акта экспертизы согласны на проведение
	проверки с целью установления факта производства заявленного
(наименование органа (организации), уполномоченного на выдачу акта экспертизы)
товара, наличия производственных площадок, оборудования и персонала, а также на представление первичной и иной документации, связанной с таким производством. Обязуемся обеспечить допуск  
(наименование органа (организации), уполномоченного на выдачу акта экспертизы)
непосредственно на предприятие.
Настоящим просим направить в Евразийскую экономическую комиссию заявление на включение товара, указанного в акте экспертизы, для включения в евразийский реестр промышленных товаров государств – членов Евразийского экономического союза. Подтверждаем согласие на размещение акта экспертизы в информационном ресурсе Евразийской экономической комиссии.
В течение срока действия акта экспертизы обязуемся информировать  
(наименование органа (организации), уполномоченного на выдачу акта экспертизы)
об изменениях в представленных документах и сведениях, если такие изменения относятся к выполнению условий, производственных и технологических операций, установленным приложением № 1 к Правилам.
Контактное лицо: инициалы, фамилия  	,

номер контактного телефона		, адрес электронной почты		.	
Корреспонденцию просим направлять по адресу:  	.

Дополнительная информация:  	.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов, на		страницах.	
М.П. (при наличии)
Руководитель юридического лица
или индивидуальный предприниматель
					
(подпись)		(инициалы, фамилия)		(дата)	

Опись документов на получение акта экспертизы
от		20		г. №		

№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения	
1. Правоустанавливающие и регистрационные документы	

2. Документы, подтверждающие наличие производственных фондов (производственных площадок и оборудования)	

3. Документы, в соответствии с которыми осуществляется производство товара	

4. Документы, подтверждающие выполнение условий, производственных и технологических операций, установленных приложением № 1 к Правилам, при производстве заявленного товара	

Руководитель юридического лица
или индивидуальный предприниматель
					
(подпись)		(инициалы, фамилия)		(дата)	
Печать (при наличии)