3.1.4.1. Лекарственные препараты для лечения ургентного недержания мочи

В настоящее время основными препаратами для лечения ургентного НМ считаются блокаторы мускариновых холинэргических рецепторов (M-холиноблокаторы) и агонисты бета3-адренорецепторов (бета3-адреномиметики). M-холиноблокаторы различаются по фармакологическому профилю, например, аффинности к мускариновым рецепторам и режиму действия, по фармакокинетическим свойствам, например, растворимости в липидах и периоду полувыведения, а также по форме дозирования.

Оценку устранения или уменьшения выраженности ургентного НМ затрудняет отсутствие стандартизированных критериев "уменьшения" и использование в качестве основного критерия эффективности иных показателей, чем полное устранение. В систематических обзорах показан небольшой общий эффект от лечения, хотя он превосходит плацебо. Самым частым побочным эффектом считается сухость во рту, но иногда встречаются запоры, нечеткое зрение, усталость и когнитивные расстройства [29].

- Рекомендовать предлагать M-холинблокаторы или бета3-агонист взрослым пациентам с ургентным недержанием мочи при неэффективности консервативной терапии [30].

- Закрытоугольная форма глаукомы является абсолютным противопоказанием для назначения холинолитиков. Это обстоятельство нередко требует консультации офтальмолога перед назначением лечения.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- При непереносимости M-холиноблокаторов быстрого высвобождения у взрослых пациентов с УНМ рекомендуются лекарственные формы с замедленным высвобождением [31].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: следует проводить раннюю оценку эффективности и побочных эффектов у пациентов, принимающих M-холиноблокаторы для лечения УНМ. При неэффективности M-холиноблокаторов можно увеличить дозу или предложить альтернативные варианты лечения.

В Российской Федерации используются следующие препараты группы M-холиноблокаторов:

- Оксибутинин, в дозе от 2,5 до 5 мг 3 - 4 раза в день (максимальная дозировка 20 мг/сут). Оксибутинин разрешен для применения у детей, страдающих НМ [32]. Препарат применяется с осторожностью у пациентов, страдающих когнитивными расстройствами.

- Толтеродин, применяется в дозе 2 или 4 мг в сутки. Имеет большее сродство к M-холинорецепторам мочевого пузыря, чем к подобным рецепторам слюнных желез [33].

- Фезотеродин, в дозе 4 или 8 мг в сутки, селективный препарат, который в организме метаболизируется в активный толтеродин. Возможно его применение у пожилых пациентов с риском деменции [34, 35].

- Троспия хлорид, в дозе от 15 до 60 мг в сутки. Возможно его применение у пожилых пациентов с риском деменции [36]. Разрешен к применению у пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания.

- Солифенацин** является селективным холинолитиком. Применяется один раз в день в дозе 5 или 10 мг в сутки. Возможно применение солифенацина у пожилых пациентов [37].

Согласно большинству клинических исследований M-холиноблокаторов, приведенных выше, оценка эффективности и безопасности холинолитиков проводится через 4 недели от начала приема препаратов [37].

- Рекомендуется увеличение дозы назначенного препарата, назначение другого препарата из группы M-холиноблокаторов или агонистов бета3-адренорецепторов мирабегрона пациентам, у которых начальное медикаментозное лечение оказалось неэффективным через 4 недели от начала приема или вызвало побочные эффекты для обеспечения безопасного и эффективного [34 - 38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Если лечение взрослых пациентов с ургентным НМ M-холиноблокаторами короткого действия оказалось неэффективным, рекомендуется перейти на препараты более длительного действия, или препараты другой группы (агонисты бета-3-адренорецепторов).

Возможно также сочетание препаратов длительного действия (базовая терапия) и короткого действия (ситуационное применение) В отношении солифенацина**: у пациентов с более выраженной симптоматикой при наличии ургентного недержания мочи можно рекомендовать стартовую дозировку 10 мг, минуя 5 мг [39].

- Рекомендуется для купирования явлений НМ назначать агонист бета3-адренорецепторов мирабегрон пациентам с ургентным НМ как в качестве первичного метода лечения, так и при недостаточной эффективности M-холиноблокаторов, и при отсутствии неконтролируемой артериальной гипертензии. Если терапия M-холиноблокатором неэффективна, рассмотреть возможность повышения дозировки или переключения на альтернативу - агонистом бета3-адренорецепторов (Мирабегрон) или комбинацию (агонист бета3-адренорецепторов + M-холиноблокатор) [40].