3.4 Радиойодтерапия, радиойодаблация

Радиойодтерапия используется для лечения больных с диффузным токсическим зобом, сопровождающимся тиреотоксикозом, либо с автономно функционирующей аденомой. После хирургического лечения пациентов по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы радиоактивный йод используют с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (радиойодаблация), а также метастазов и рецидивов опухоли.

- Пациентам после ТЭ или близкой к ней по объему операции только при ДРЩЖ высокой и умеренной группы клинического риска с целью девитализации остаточной тиреоидной ткани на шее, выявлении и лечении отдаленных метастазов ДРЩЖ в легких рекомендуется проведение радиойодаблации йод-131-содержащими средствами (¹³¹I) (V10XA по классификации АТХ): натрия йодидом [131I] или натрия йодогиппуратом [131I] [3, 4, 53, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: через 3 - 6 недель после операции пациентам, которым на этапе хирургического лечения была выполнена ТЭ, проводится радийодаблация, которой предшествует радиойодтест (30 милликюри). При накоплении ¹³¹I на шее через 24 часа менее 20% выполняется радиойодаблация. Если процент накопления изотопа на шее превышает 20%, то проводится повторное хирургическое вмешательство с целью удаления остатков тиреоидной ткани.

Целью послеоперационной тиреоидной аблации с использованием ¹³¹I является разрушение остатков тиреоидной ткани в ложе ЩЖ и метастазов.

Применение основывается на следующих предположениях: лечение ¹³¹I микроскопических фокусов опухоли, возможно оставшихся после операции, может снизить частоту рецидива и, возможно, уровень смертности; аблация ¹³¹I резидуальной нормальной тиреоидной ткани облегчает раннюю диагностику рецидива, базирующейся на постоянном анализе ТГ в сыворотке крови и периодически - выполнении сцинтиграфии всего тела с ¹³¹I (¹³¹I - СВТ), основываясь на уровнях ТТГ, ТГ и АТТГ; высокая активность ¹³¹I позволяет проводить высокочувствительную послеоперационную СВТ, через 2 - 5 дней после его назначения, а также выявлять прежде не диагностированные очаги опухоли.

Показания для радиойодтерапии:

- удаление (аблация) оставшейся после ТЭ ткани ЩЖ;

- лечебное или паллиативное удаление остатков опухолевой ткани, рецидивов, метастазов.

Прием ¹³¹I per os; активность 1 мКи/кг веса для детей, 70 мКи/кг веса для взрослых без отдаленных метастазов. (При наличии отдаленных метастазов активность может быть выше).

Диапазон активностей при проведении послеоперационной РЙТ колеблется от 30 до 100 мКи [71] в зависимости от включения пациента в группу послеоперационной стратификации риска рецидива. При последующих сеансах РЙТ лечебная активность I показана в диапазоне от 100 до 200 мКи [71], в редких случаях может достигать 300 мКи. При активностях более 120 мКи целесообразно проводить биодозиметрию с целью предотвращения и контроля избыточной лучевой нагрузки на кровь и костный мозг.

При выявлении йод-накапливающих очагов опухоли показаны повторные сеансы терапии ¹³¹I до полного отсутствия накопления йода в очагах и уровня тиреоглобулина < 2 нг/л.

За 30 минут до приема ¹³¹I с целью защиты слизистой желудка назначаются препараты для лечения заболеваний, связанных с нарушением кислотности (группа A02 по классификации АТХ). После приема ¹³¹I показано применение через рот лимона или жевание жевательной резинки, для усиления слюноотделения и уменьшения лучевого воздействия на слюнные железы.

Супрессивная терапия тироксином: на 3-й день после приема ¹³¹I из расчета 2,5 - 3 мкг/кг веса, утром не менее чем за 1 час до еды.

Дополнительное исследование: компьютерная сцинтиграфия всего тела после выхода пациента из "закрытого" режима для определения очагов гиперфиксации ¹³¹I и подсчета процента накопления РФП от счета всего тела. До исследования пациент должен освободить мочевой пузырь и кишечник, принять душ, переодеться.

Перед проведением терапии ¹³¹I необходимо:

Повторные курсы радиойодтерапии выполняются с целью лечебного воздействия на йоднакапливающие опухолевые очаги с интервалом 3 - 6 месяцев. Активность ¹³¹I для детей - 1 - 1,5 мКи/кг веса, для взрослых - 1 - 2 мКи/кг веса. Вводится каждые 3 - 4 месяца при накоплении в очагах более 5% от счета всего тела, и каждые 6 месяцев при накоплении в очагах менее 5% от счета всего тела, до полного исчезновения очагов накопления ¹³¹I и нормализации уровня ТГ в сыворотке крови.

Примечание: сцинтиграфия всего тела проводится через 24 - 48 часов после введения через рот 5 - 10 мКи ¹³¹I. При физиологическом распределении изотопа радиойодтерапия пациенту не проводится.

Контроль уровня гормонов ЩЖ и ТТГ целесообразно проводить по месту жительства через 2 месяца после радиойодтерапии. ТТГ - должен быть менее 0,1 МЕд/мл, Т₄ - может быть несколько выше референсных значений.

- Перед проведением РЙТ рекомендуется выполнить следующие исследования [3, 4, 53, 70]:

- определение уровня ТТГ (желательно, чтобы его уровень был не менее 30 МЕд/мл), СТ₄, ТГ;

- общий (клинический) анализ крови;

- биохимический анализ крови;

- общий анализ мочи;

- УЗИ области шеи (по показаниям - брюшной полости и др. областей);

- осмотр врача-оториноларинголога;

- рентгенография легких (по показаниям - костей);

- сцинтиграфия костей скелета (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- С целью подготовки к РЙТ рекомендуется [3, 4, 53, 70]:

- отменить левотироксин натрия** за 3 недели до процедуры;

- придерживаться йод-ограниченной диеты в течение как минимум 2 недель (необходимо исключить из употребления йодированную соль, йодированный хлеб, морепродукты, грецкие орехи, а также лекарственные препараты, содержащие йод, бром, литий);

- в течение 3 месяцев избегать КТ с диагностическими радиофармацевтическими средствами - соединениями йода (131I) (V09XA по классификации АТХ).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)