2.5 Иные диагностические исследования

- Рекомендован всем пациентам с РЩЖ при подозрении на наследственную форму заболевания, а также всем пациентам с МРЩЖ прием (осмотр, консультация) прием (осмотр, консультация) врача-генетика при подозрении на наследственную природу заболевания и проведение молекулярно-генетических исследование мутаций в гене Ret в крови, молекулярно-генетическое исследование мутации V600 BRAF, p53 для уточнения патогенеза заболевания [4, 5, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: молекулярно-генетическое исследование должно быть обязательно выполнено при подозрении на наследственную природу заболевания. Особенно это важно при подозрении на семейную форму МРЩЖ, и тогда генетическая диагностика проводится не только пациенту, но и всем членам его семьи (его братьям, сестрам и родителям). Необходимо помнить о редких семейных вариантах папиллярного рака щитовидной железы, синдроме Гарнера, синдроме Коудена [4, 5, 16]. Скрининговое обследование родственников пациентов с МРЩЖ, с использованием одних клинических методов, позволяет выявить уже манифестировавшие случаи заболевания. Скрининг с использованием молекулярно-биологического исследования позволяет выявлять носителей Ret мутаций [32].

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное образование ЩЖ выполнить пункцию щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии для постановки цитологического диагноза, [3 - 5, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Обязательным методом диагностики является подтверждение злокачественности процесса методом ТПАБ с последующим цитологическим исследованием аспирата узла(ов) ЩЖ и увеличенных ЛУ шеи.

На цитологическом исследовании базируется клинический диагноз.

Результаты цитологического исследования классифицируются в соответствии с - Bethesda System for Reporting Thyroid Cytology [35 - 38].

В последней версии классификации выделяют 6 диагностических категорий (табл. 3).

При неопределенном цитологическом заключении, несоответствующему клиническим данным, необходимо повторить ТАБ. Показаниями к повторному цитологическому исследованию будет являться изменение структуры узла в процессе динамического наблюдения, которое необходимо проводить не реже, чем 1 раз в 3 месяца [36].

- Рекомендуется пациентам при подозрении на опухолевое поражение лимфатического узла выполнить пункцию лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования с последующим исследованием уровня тиреоглобулина в смыве из иглы для уточнения распространенности опухолевого процесса [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследование пунктата из лимфатического узла на тиреоглобулин позволит сделать заключение о метастатическом поражении лимфатического узла.

- Рекомендовано всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование ЩЖ выполнить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей щитовидной железы и лимфоузлов для верификации диагноза [2, 4, 5, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: плановое гистологическое заключение должно включать: а) макроскопическое описание материала (размеры удаленной железы, плотность, цвет, наличие капсулы у них; участки звездчатого втяжения и др. особенности железы необходимо отметить); б) микроскопическое исследование всех узловатых образований: описание гистологического типа строения (папиллярный, фолликулярный, трабекулярный, альвеолярный, солидный, сочетание разных типов (обратить внимание на наличие псаммомных телец), кальцификатов, фокусы некроза, склероза, плоскоклеточную метаплазию, лимфоплазмоцитарную инфильтрацию); описание пролиферирующих клеток (размеры, форма, тинкториальные свойства цитоплазмы: светлая, "пустая", оксифильная, зернистая. Характеристика ядер с описанием их размеров, формы, контуров, состояния хроматина. Наличие внутриядерных цитоплазматических включений, ядрышка, расположенной по длинной оси ядра бороздки митотической активности); описание капсулы узла, очагов периферического склероза. Необходимо отметить степень выраженности инвазии капсулы от микроинвазии до выхода опухоли за пределы капсулы узла или железы, обратить внимание на васкулярную инвазию, имея в виду сосуды в/или вне капсулы узла; при исследовании ткани ЩЖ, окружающей узел, обратить внимание на наличие очагов опухолевого роста, лимфоплазмоцитарную инфильтрацию; описание состояния ЛУ (метастаз, гиперплазия лимфоидной ткани) [2, 4, 5, 16].

При выполнении биопсии и/или хирургического вмешательства в условиях непрофильной медицинской организации целесообразно выполнить повторное патолого-анатомическое биопсийного (операционного) материала врачом-патологоанатомом в профильной медицинской организации.