Приложение 1. Заявка команды

Приложение 1

Заявка команды _________________________________________________

(название субъекта Российской Федерации)

на участие в ___________________________________________

в возрастной группе _____________________________________

________________________________________________________

(место и сроки проведения соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество спортсменов (полностью)	Дата рождения (день, месяц, год)	Фамилия, И.О. личного тренера	Допуск спортсмена к участию в соревновании (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3
4

Фамилия И.О. спортивного Руководитель органа исполнительной власти

врача _____________________ субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта

Всего допущено _____ человек _________________________________________

(название организации)

Подпись врача ______________ ______________________ _________________

(должность, фамилия, подпись и печать

И.О. руководителя) организации

Печать медицинского учреждения, Руководитель региональной спортивной

в котором игроки проходили федерации

диспансеризацию

Фамилия, телефон и подпись ответственного

лица, подавшего заявку

________________ ______________________

(фамилия) (телефон)

________________ "__" _________ 201_ г.

(подпись)