Приложение 1
к письму Фонда социального страхования РФ
от 19.04.2002 № 02-18/07-2807
Руководителю 

(наименование исполнительного органа Фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ПРИМЕРНАЯ ФОРМА)
Сведения о страхователе 
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Регистрационный номер											
В соответствии с “Положением о финансировании в 2002 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников”, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2002 года
№ 136, прошу разрешить финансировать в 2002 году в счет страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников согласно представленному плану финансирования в размере	руб.

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в 
(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)
К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Перечень предупредительных мер на 2002 год по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников, частично финансируемых за счет страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, на	листах.
2. План финансирования предупредительных мер на 2002 год по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников на	листах.
3. … и так далее.
Руководитель						
	(наименование страхователя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Заявление принял				“		”		200		года	
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата приема заявления)	
Штамп исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации,
который принял заявление