Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.
Приказ Минздрава России от 28.10.2020 N 1166н "Об утверждении порядка прохождения донорами медицинского обследования и перечня медицинских противопоказаний (временных и постоянных) для сдачи крови и (или) ее компонентов и сроков отвода, которому...

Приложение N 1. Анкета донора крови и (или) ее компонентов (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку прохождения донорами

медицинского обследования,

утвержденному приказом Минздрава России

от 28 октября 2020 г. N 1166н

Рекомендуемый образец

Анкета

донора крови и (или) ее компонентов

Фамилия, имя, отчество (при наличии) донора крови и (или) ее компонентов

Дата рождения (день, месяц, год) донора крови и (или) ее компонентов

N п/п

Содержание вопроса

Ответ

1.

Хорошее ли у Вас сейчас самочувствие?

да

нет

2.

Были ли у Вас когда-либо инфекционные заболевания (в том числе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), вирусные гепатиты B и C, сифилис, туберкулез, малярия)?

да

нет

3.

Были ли у Вас когда-либо болезни сердца, высокое или низкое артериальное давление?

да

нет

4.

Были ли у Вас когда-либо тяжелые аллергические реакции, бронхиальная астма?

да

нет

5.

Были ли у Вас когда-либо судороги и заболевания нервной системы?

да

нет

6.

Были ли у Вас когда-либо сахарный диабет, онкологические заболевания?

да

нет

7.

Находились ли Вы в контакте с больными инфекционными заболеваниями?

да

нет

8.

Были ли у Вас сексуальные связи с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), больными вирусными гепатитами B и C, сифилисом?

да

нет

9.

Пребывали ли Вы на территориях, на которых существует угроза возникновения и (или) распространения массовых инфекционных заболеваний или эпидемий?

Если ДА, то на каких? ____________________

(укажите)

да

нет

10.

Употребляли ли Вы когда-либо наркотические средства, психотропные вещества?

да

нет

11.

Проводилась ли Вам за последний год вакцинация (прививки) и хирургические вмешательства?

да

нет

12.

Принимаете ли Вы в настоящее время или принимали в течение последних 30 календарных дней какие-либо лекарства, включая жаропонижающие?

Если ДА, то какие? _______________________

(укажите)

да

нет

13.

Принимали ли Вы за последние 48 часов алкоголь?

да

нет

14.

Состоите ли Вы на диспансерном учете или наблюдаетесь сейчас у врача?

Если ДА, по какому поводу и в какой медицинской организации?

______________________

(укажите)

да

нет

15.

Для женщин: беременны ли Вы в настоящее время, была ли у Вас беременность за последний год, кормите ли Вы в настоящее время ребенка грудью?

да

нет

16.

Проводили ли Вам иглоукалывание, пирсинг, татуировку за последние 120 календарных дней?

да

нет

Подпись донора

Дата (число, месяц, год)

Подпись медицинского работника

Приложение N 1. Порядок прохождения донорами медицинского обследования Приложение N 2. Информированное добровольное согласие донора на медицинское обследование и донацию крови и (или) ее компонентов (Рекомендуемый образец)