Приложение № 1
к Порядку проведения паспортизации мелиоративных систем и отдельно расположенных гидротехнических сооружений
Рекомендуемый образец
Согласовано:
	/		/	
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя
уполномоченной организации)
«		»		20		г.	
М.П.
ПАСПОРТ
мелиоративной системы/отдельно расположенного гидротехнического сооружения
1. Общие сведения о мелиоративной системе/отдельно расположенном
гидротехническом сооружении
Наименование:
(при наличии)		
Местоположение:
(субъект Российской Федерации, муниципальный район, ближайший населенный пункт)		
Вид:
(мелиоративные системы:
оросительная мелиоративная система, осушительная мелиоративная система, польдерная мелиоративная система, оросительно-обводнительная мелиоративная система, мелиоративная система двойного регулирования;
отдельно расположенные гидротехнические сооружения: плотина, водозаборное, водосбросное, водоспускное или водовыпускное сооружение, канал, туннель, насосная станция, дамба, другое сооружение, здание, устройство или иной объект, предназначенные для использования водных ресурсов и предотвращения негативного воздействия вод)		
Количество гидротехнических сооружений, включенных в мелиоративную систему:
(при наличии)		
Принадлежность гидротехнического сооружения
к мелиоративной системе:
		
Кадастровые номера земельных участков, на которых располагается мелиоративная система или отдельно расположенное гидротехническое сооружение:
		
Назначение:
(орошение, осушение, обводнение, двустороннее регулирование)		
Водоисточник:
(наименование водного объекта (поверхностного или подземного), иного сооружения, из которого осуществляется забор (изъятие) водных ресурсов)		
Водоприемник:
(наименование водного объекта (поверхностного или подземного), иного сооружения, в которые осуществляется сброс поверхностных и дренажных вод, водоотведение)		
Дата ввода в эксплуатацию:
(число, месяц, год)		
Даты капитального ремонта:
(число, месяц, год)		
Даты реконструкции:
(число, месяц, год)		
Балансовая стоимость на отчетную дату:
(в миллионах рублей)		
Физический износ по балансу:
(в процентах)		
Фактический износ:
(в процентах)		
Обеспеченность машинами и механизмами:
(в процентах)		
Оценка технического состояния:
(работоспособное, требующее капитального ремонта, подлежащее реконструкции, подлежащее ликвидации)		
2. Сведения о владельце мелиоративной системы/отдельно расположенного
гидротехнического сооружения
Форма собственности:
		
Собственник:
(наименование юридического лица, код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (далее – ОКПО), идентификационный номер налогоплательщика (далее – ИНН), фамилия, имя, отчество (далее – Ф.И.О.) (последнее – при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, ИНН физического лица или индивидуального предпринимателя)		
Адрес в пределах места нахождения юридического лица, место жительства физического лица или индивидуального предпринимателя собственника:		
Эксплуатирующая организация:
(наименование юридического лица, код ОКПО, ИНН, Ф.И.О. (последнее – при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, ИНН физического лица или индивидуального предпринимателя) (при наличии)		
Место нахождения и адрес в пределах места нахождения эксплуатирующей организации:
(при наличии)		
Основание нахождения мелиоративной системы/отдельно расположенного гидротехнического сооружения на балансе эксплуатирующей организации:
(наименование, вид, дата и номер распорядительного акта уполномоченного органа государственной власти или органа местного самоуправления)		
3. Характеристика мелиоративной системы/отдельно расположенного
гидротехнического сооружения
№
п/п	Элемент конструкции
(головные водозаборы, плотины, каналы (включая магистральные), лотки, трубопроводы, стационарные и (или) передвижные насосные станции, буровые скважины на орошение, водомерные устройства, прочие водоемы (пруды и обводненные карьеры), мосты, переезды, дамбы, дождевальные машины и установки, коллекторно-дренажная сеть, линии электропередач, гражданские и производственные здания)	Способ
водоподачи и (или) водоотведения	Описание, размеры	Материал	
					
4. Состав сооружений и устройств мелиоративной системы/отдельно
расположенного гидротехнического сооружения
№
п/п	Наименование и вид
(каналы, коллекторы, трубопроводы, водохранилища, плотины, дамбы, насосные станции, водозаборы, другие сооружения и устройства, являющиеся объектами капитального строительства)	Количество	Балансовая стоимость
(миллионов рублей)	
				
5. Площадь мелиорированных земель
Проектная общая площадь мелиорированных земель	1) орошение, га:  
2) осушение, га:  	
Фактическая общая площадь мелиорированных земель	1) орошение, га:  
2) осушение, га:  	
Площадь мелиорированных сельскохозяйственных угодий	1) орошение, га:  
2) осушение, га:  	
Приложение:	1. Схема расположения мелиоративной системы/отдельно расположенного гидротехнического сооружения.
2. Паспорта всех отдельно расположенных гидротехнических сооружений, входящих в мелиоративную систему.
Сведения приведены по состоянию на	«		»		20		г.	

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем паспорте, подтверждаю		Заполняется работником 
уполномоченной организации	
		Паспорт	
(Ф.И.О. (последнее – при наличии) руководителя
организации, Ф.И.О. (последнее – при наличии) физического
лица, индивидуального предпринимателя)		и приложение	
		представлены на		л.	
			
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего		Дата получения	«		»		20		г.	
		Зарегистрировано за №		
полномочия представителя (при наличии)			

Подпись					
				(Ф.И.О. (последнее – при наличии)	

Дата	«		»		20		г.	Подпись			
М.П. (при наличии)