Медикаментозная антиаритмическая терапия желудочковой эктопической активности у пациентов со структурной патологией сердца/дисфункцией левого желудочка

- Лекарственная антиаритмическая терапия (ААТ) ЖЭ у пациентов со структурной патологией сердца/дисфункцией ЛЖ рекомендована в случаях, когда аритмия сопровождается клинической симптоматикой либо приводит к дилатации полостей сердца и снижению сократимости миокарда ЛЖ на фоне частой желудочковой эктопической активности, превышающей 15% от общего количества сердечных сокращений в сутки по данным ХМЭКГ [96, 120, 121, 581].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5).

- При наличии желудочковой эктопической активности у пациентов со структурной патологией сердца/дисфункцией ЛЖ повышен риск ВСС и рекомендуется проведение антиаритмической терапии для ее профилактики [103, 104, 105, 106, 107, 108, 110, 111, 112, 113, 115].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1).

Комментарий. У пациентов со структурной патологией сердца риск ВСС зависит от характера желудочковой эктопической активности и выраженности дисфункции ЛЖ. Наличие у пациентов со структурным поражением сердца частой ЖЭ (более 10 ЖЭ в час), множественных форм желудочковой эктопической активности (парной ЖЭ, пробежек ЖТ) и/или сниженной сократительной функции ЛЖ (значение фракции выброса (ФВ) ЛЖ менее 40% по данным эхокардиографии (ЭХОКГ)) сопряжено с повышенным риском ВСС [105, 106, 107, 108, 109].

- Для лечения пациентов со структурным поражением миокарда/дисфункцией ЛЖ, имеющих повышенный риск ВСС и нуждающихся в ее первичной или вторичной профилактике, рекомендовано назначение препаратов группы бета-адреноблокаторов [105, 106, 107, 108, 109].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1).

Комментарий. Бета-адреноблокаторы (предпочтительно селективные бета-адреноблокаторы) должны назначаться с учетом противопоказаний к их применению и возможных побочных эффектов [110, 111, 112, 113, 114, 115, 116].

- Применение антиаритмической терапии (за исключением бета-адреноблокаторов) не рекомендовано для снижения риска ВСС у пациентов со структурной патологией сердца/дисфункцией ЛЖ [117, 118, 119, 129, 130].

ЕОК IIIA (УУР A, УДД 2).

Комментарий. Использование антиаритмических препаратов Ic класса (блокаторы натриевых каналов) и блокаторов "медленных" кальциевых каналов у пациентов со структурной патологией сердца/дисфункцией ЛЖ может приводить к увеличению риска возникновения жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий и ВСС, а также прогрессированию явлений сердечной недостаточности; а применение антиаритмических препаратов III класса (блокаторы калиевых каналов) у таких пациентов не улучшает их прогноз [117, 118, 119].

- У пациентов с имплантированными медицинскими изделиями для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), например, электрокардиостимулятором имплантируемым ресинхронизирующей терапии, кардиовертером-дефибриллятором имплантируемым для сердечной ресинхронизирующей терапии (далее - имплантируемое СРТ-устройство) применение лекарственной ААТ рекомендовано для подавления частой ЖЭ в случаях, когда она приводит к снижению процента навязанного бивентрикулярного ритма ниже рекомендованного уровня [117, 118, 119].

ЕОК IIa B (УУР B, УДД 2).

Комментарий. Для достижения наилучшего эффекта СРТ необходимо стремиться к максимально высокому проценту навязанного бивентрикулярного ритма. Оптимальным для проведения СРТ считается наличие не менее 93% бивентрикулярных навязанных комплексов (по данным интеррогирования имплантированных СРТ-устройств или ХМЭКГ) [122, 123, 124].

- В качестве средств антиаритмического лечения ЖЭ у пациентов со структурной патологией сердца/дисфункцией ЛЖ рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов, соталола**, амиодарона**, либо комбинации бета-адреноблокаторов и амиодарона** [115, 125, 126, 127, 130, 134, 135].

ЕОК IA (УУР A, УДД 2).

Комментарий. Бета-адреноблокаторы необходимо рассматривать в качестве основы ААТ желудочковых аритмий. Соталол** более эффективен, чем бета-адреноблокаторы, подавляет желудочковую эктопическую активность, однако его применение не рекомендовано пациентам, имеющим значения ФВ ЛЖ менее 20% по ЭХОКГ, гипертрофию миокарда ЛЖ более 14 мм по данным ЭХОКГ, а также признаки сердечной недостаточности (СН). Амиодарон** в качестве монотерапии и в комбинации с бета-адреноблокаторами представляет собой наиболее эффективный антиаритмический препарат для лечения желудочковых аритмий у пациентов со структурной патологией сердца. В то же время, его применение сопряжено с наиболее высоким риском развития тяжелых побочных эффектов. Вследствие этого, амиодарон** целесообразно назначать при неэффективности или невозможности применения других антиаритмических средств. Перечень препаратов, рекомендованных для лечения желудочковых аритмий, с указанием их стандартных терапевтических доз, представлен в ПРИЛОЖЕНИИ А3, таблица А3.1 [125, 126, 127, 128].

- Не рекомендовано применение антиаритмических препаратов I класса и блокаторов "медленных" кальциевых каналов для лечения ЖЭ у пациентов со структурным поражением сердца/дисфункцией ЛЖ [117, 118, 129, 130, 131, 132].

ЕОК III A (УУР A, УДД 2).

Комментарий. Антиаритмические препараты I класса не должны применяться для лечения ЖЭ у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе переживших инфаркт миокарда, а также у пациентов с другими формами сердечной патологии, приводящими к снижению сократительной функции ЛЖ (значения ФВ ЛЖ менее 40% по данным ЭХОКГ) и/или проявлениям хронической СН. Назначение антиаритмических препаратов I класса также противопоказано пациентам, имеющим гипертрофию миокарда ЛЖ (толщина миокарда левого желудочка более 14 мм по данным ЭХОКГ). Блокаторы "медленных" кальциевых каналов (#верапамил** и дилтиазем**) малоэффективны в лечении желудочковых аритмий у пациентов со структурным поражением сердца и могут ухудшать прогноз пациентов с дисфункцией ЛЖ и СН.

- Оценку эффективности и безопасности подавления желудочковой эктопической активности при помощи антиаритмической терапии у пациентов со структурной патологией сердца/дисфункцией ЛЖ рекомендовано проводить под контролем повторного ХМЭКГ, выполненного на фоне приема антиаритмической терапии в терапевтической дозе в течение времени, достаточного для наступления антиаритмического эффекта назначаемых лекарств [106, 133, 134].

ЕОК IIaC (УУР A, УДД 2).

Комментарий. Титрование бета-адреноблокаторов целесообразно проводить на 3 - 5 сутки их приема, соталола** - на 5 - 7 сутки после назначения препарата, амиодарона** - не ранее, чем через 5 недель от начала его приема. Назначение каждого последующего антиаритмического средства должно проводиться не ранее, чем через 5 периодов полувыведения предыдущего, для амиодарона** - не ранее, чем через 1,5 месяца после его отмены. Для оценки эффективности тестируемых антиаритмических препаратов рекомендуется использовать следующие критерии: при приеме антиаритмических препаратов в терапевтической дозе регистрируется снижение общего количества ЖЭ более, чем на 50% и/или уменьшение количества часов в сутки, в течение которых регистрировалась ЖЭ более, чем в 2 раза от такового, проводившегося в условиях отсутствия антиаритмического лечения. Параллельно с этим у пациентов должно регистрироваться уменьшение количества парных ЖЭ в 10 раз и более, а также полное устранение пробежек ЖТ.

- Назначение амиодарона** или комбинации амиодарона** с бета-адреноблокаторами рекомендовано при наличии приступов ЖТ/ФЖ у пациентов со структурной патологией сердца или дисфункцией ЛЖ, если они отказываются от имплантации ИКД*** либо эта операция не может быть выполнена по каким-либо другим причинам [140, 141].

ЕОК IA (УУР A, УДД 2).

Комментарий. У пациентов, нуждающихся в первичной и вторичной профилактике ВСС, амиодарон** или его комбинированное применение с бета-адреноблокаторами являются единственной лекарственной альтернативой ИКД***, способной предупреждать возникновение ЖТ/ФЖ и увеличивать продолжительность жизни пациентов. Перечень препаратов, рекомендованных для лечения желудочковых аритмий, с указанием их стандартных терапевтических доз, представлен в ПРИЛОЖЕНИИ А3, таблица А3.1.

- Антиаритмический препарат Ib класса (#фенитоин**) рекомендован в качестве средства "второй линии" при частых рецидивах ЖТ/ФЖ у пациентов со структурной патологией сердца и имплантированными ИКД***, при недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов, соталола** и амиодарона**, а также при невозможности их приема в связи с абсолютными противопоказаниями или тяжелыми побочными эффектами лечения. #фенитоин** рекомендуется для длительного приема внутрь в дозах 200 - 400 мг/сутки (или в дозе 900 - 1200 мг, разделенной на три введения с перерывом в 12 часов (до появления нистагма)). Перечень препаратов, рекомендованных для лечения желудочковых аритмий, с указанием их стандартных терапевтических доз, представлен в ПРИЛОЖЕНИИ А3 [153, 142, 143, 144, 145, 146].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

- Лечение пациентов с пароксизмами ЖТ/ФЖ должно проводиться параллельно с выявлением и устранением индивидуальных патогенетических факторов, лежащих в основе возникновения аритмических приступов [120, 124, 147, 148, 149].

ЕОК IC (УУР A, УДД 2).

Комментарий. Потенциальными патогенетическими факторами, провоцирующими возникновение ЖТ, являются аритмогенное действие лекарственных препаратов, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия) и острая ишемия миокарда.