Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги
по выдаче заключения, прилагаемого к заявке
на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование,
а также к заявке на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара, утвержденному приказом Минпромторга России
от 15 сентября 2020 г. № 3088
(форма)
Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации
ЗАПРОС
о выдаче заключения, прилагаемого к заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного
права на такое наименование/
о выдаче заключения, прилагаемого к заявке на предоставление исключительного
права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара

(необходимый вариант запроса – подчеркнуть)
(указать вариант получения результата предоставления государственной услуги:
1 – в форме электронного документа, 2 – на бумажном носителе)
Заявитель  
(полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

организационно-правовая форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя – 
фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)
ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя; данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП,
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика)
адрес:  

телефон (		)		факс (		)		электронная почта		
в лице  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) руководителя организации
или индивидуального предпринимателя)
производящее (производящий/ая) в границах географического объекта

место происхождения (производства) товара (наименование географического объекта),

(заявляемое обозначение товара – изделия народных художественных промыслов)
просит выдать заключение о том, что товар (указание товара):

Особые свойства товара:
1.	Наименование промысла (вид производства и группа изделий народных художественных промыслов *)		
2.	Материал, сырье для изготовления изделий НХП		
3.	Художественно-стилевые особенности		
4.	Технологические процессы – стадии производства, оказывающие существенное влияние на формирование особых свойств товара		
5.	Природные условия и (или) людские факторы, характерные для данного географического объекта, определяющие особые свойства товара		
6.	Соответствие особым свойствам товара, указанным в Государственном реестре географических указаний и наименований мест происхождения товаров Российской Федерации **		

номер государственной регистрации наименования места происхождения товара, в отношении которого испрашивается исключительное право

Товар производится по адресу:

(указывается адрес производства товара в границах географического объекта)
Перечень прилагаемых документов:

			
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) руководителя организации или индивидуального предпринимателя)	М.П.
(при наличии)	(подпись)	

«		»		20		г.