Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 13.10.2020 № 713
(в ред. Приказа МВД России
от 13.09.2021 № 676)
ФОРМА
Заявление
о прекращении лицензируемого вида деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица)

(место нахождения юридического лица)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
в лице  
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по

(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12

Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»
в связи с  

					
(наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	

Дата		
	(дд/мм/гггг)