Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 13.10.2020 № 713
(в ред. Приказа МВД России
от 13.09.2021 № 676)
ФОРМА
Заявление
о предоставлении лицензии
1. Соискатель лицензии:  
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование,

организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)
2. Адрес места нахождения  

3. Сведения о государственной регистрации:  

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии)
4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):  

5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  

6. Код причины постановки на учет (КПП):  

7. Телефон:		8. Факс:		
9. Адрес электронной почты  

10. Сайт  

11. Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в которых будут оказываться услуги по трудоустройству:  

12. Сведения о праве собственности или ином законном праве на недвижимое имущество (для осуществления лицензируемой деятельности):  

13. Просит предоставить лицензию на осуществление:  
(лицензируемый вид

деятельности с указанием оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
14. Утратил силу
15. Просит направить в электронной форме:  
(указывается информации по вопросам

лицензирования)
					
(наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись, печать)
(при наличии)		(инициалы, фамилия)	

Дата приема				/		
	(дд/мм/гггг)		(инициалы, фамилия должностного лица,
принявшего заявление/подпись)	
Регистрационный номер