Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства сельского хозяйства Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению сведений, полученных в ходе осуществления учета мелиорированных земель
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений, полученных в ходе
осуществления учета мелиорированных земель
1. Заявитель  

(наименование юридического лица (полное или сокращенное (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
2. Адрес в пределах местонахождения (для юридического лица)

3. Место жительства (для физического лица)  

4. Номер телефона (при наличии)  

5. Адрес электронной почты (при наличии)  

6. Кадастровый номер земельного участка  

7. Месторасположение земельного участка  

8. Прошу предоставить сведения о наличии либо отсутствии мелиорированных земель на указанном земельном участке.
Сведения прошу
	вручить лично в виде документа на бумажном носителе;	

	направить почтовым отправлением в виде документа
на бумажном носителе;	

	направить посредством федеральной государственной
информационной системы «Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)» в виде электронного документа.	

	/		
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации либо ее уполномоченного представителя,
фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)	
М.П. (при наличии)
«		»		20		г.