Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства сельского хозяйства Российской Федерации 
по предоставлению государственной услуги 
по паспортизации государственных мелиоративных систем и отнесенных 
к государственной собственности отдельно расположенных гидротехнических сооружений
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
для согласования паспорта мелиоративной системы, 
паспорта гидротехнического сооружения
1. Заявитель  
(наименование юридического лица (полное или сокращенное (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)
2. Адрес в пределах места нахождения юридического лица

3. Место жительства физического лица или индивидуального 
предпринимателя  

4. Номер телефона (при наличии)  

5. Адрес электронной почты (при наличии)  

6. Заявление о согласовании паспорта мелиоративной системы или гидротехнического сооружения представляется с приложением следующих документов:

(перечень прилагаемых документов)
7. Прошу согласовать паспорт  
(наименование мелиоративной системы или гидротехнического сооружения)
Ответ на заявление прошу
	вручить лично в виде документа на бумажном носителе;	

	направить почтовым отправлением в виде документа	
	на бумажном носителе по адресу		;	

	направить посредством федеральной государственной информационной системы 
«Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» 
в виде электронного документа.	

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем Паспорте, подтверждаю		Заполняется работником 
уполномоченной организации	
		Паспорт и приложение	
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, 
отчество (при наличии) физического лица)		представлены на		л.	
			
		Дата получения	«		»		20		г.	
		Зарегистрировано за №		
(наименование и реквизиты документа, 
подтверждающего			
		(Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)	
		Подпись			
полномочия представителя) (при наличии)			

Подпись			

Дата	«		»		20		г.	
М.П. (при наличии)