Приложение N 1. Форма сопроводительного документа на активированные изделия однородного радионуклидного состава

Приложение N 1

к СП 2.6.4.1115-02

ФОРМА СОПРОВОДИТЕЛЬНОГО ДОКУМЕНТА

НА АКТИВИРОВАННЫЕ ИЗДЕЛИЯ ОДНОРОДНОГО

РАДИОНУКЛИДНОГО СОСТАВА

Наименование федерального органа исполнительной власти

Полное наименование организации

Наименование аккредитованной лаборатории

Аттестат аккредитации, N, дата; регистрация

в Госреестре, N, дата; юридический адрес, тел., факс,

электронный адрес

УТВЕРЖДАЮ

(должность, Ф.И.О.

представителя администрации

организации)

___________________ Подпись

М.П.

Дата

ФОРМУЛЯР N

┌───┬────────────────┬─────────────┬─────────────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Радионуклид │ Активность, Бк │

│п/п│ изделия │ ├────────────────────┬────────┤

│ │ │ │Измеренное значение,│Норматив│

│ │ │ │ погрешность, % │ <*> │

├───┼────────────────┼─────────────┼────────────────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼─────────────┼────────────────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼─────────────┼────────────────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴────────────────┴─────────────┴────────────────────┴────────┘

Средства измерений (наименование, зав. N, дата поверки)

Суммарная активность изделий, Бк _________________________________

Мощность дозы излучения на расстоянии 0,1 м от поверхности

упаковки с активированными изделиями, мкГр/ч _____________________

Расчетный состав радионуклидной смеси на момент определения

активности, % <**>

Дата активации, способ активации, расположение радиоактивной метки

<***>

--------------------------------

<*> Значения вносятся из Приложения N 2 настоящих Правил или из таблицы П-4 НРБ-99.

<**> Указываются радионуклиды с активностью более 1% от суммарного значения.

<***> Заполняется по требованию заказчика.

Исполнитель (должность, Ф.И.О., подпись)