Коррекция психотических нарушений

- При развитии психотических нарушений у пациентов с ДТЛ рекомендуется: 1) выявление и коррекция провоцирующих факторов: (инфекции, дегидратации, метаболических нарушений, соматических заболеваний и др.); 2) снижение дозы и/или отмена некоторых антипаркинсонических препаратов [94, 395, 524].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: при отмене антипаркинсонических препаратов необходимо стараться не допустить усиления симптомов паркинсонизма. В первую очередь рекомендуется отменить препараты с высоким психотогенным потенциалом и низкой противопаркинсонической активностью (препаратов с холинолитическими свойствами, селегилина, амантадина**, стимуляторов допаминовых рецепторов, ингибитора катехол-О-метилтрансферазы). В последнюю очередь снижается доза препаратов, содержащих леводопу, однако полной отмены леводопы следует избегать в связи с высоким риском развития акинетического криза.

- В отсутствие противопоказаний для коррекции психотических нарушений у пациентов с ДТЛ рекомендуется использовать антихолинэстеразные средства (ИХЭ) [518, 519, 524].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: по результатам метаанализов антихолинэстеразных средств (ИХЭ) достоверно уменьшают выраженность зрительных галлюцинаций и других психотических нарушений, а также снижают риск их развития. Учитывая высокий риск назначения нейролептиков (антипсихотиков) ввиду гиперчувствительности к этой группе препаратов у пациентов с ДТЛ, коррекция психотических нарушений должна начинаться с назначения базисной противодементной терапии с учетом противопоказаний к назначению антихолинэстеразных средств (ИХЭ): тяжелая брадикардия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, синдром слабости синусового узла, тяжелый бронхообструктивный синдром, неконтролируемая эпилепсия. Эффект препаратов проявляется в течение 1 - 3 месяцев.

- В острых ситуациях, сопровождающихся выраженным возбуждением, угрозой жизни и здоровья как самого пациента, так и окружающих, рекомендуется применение малых доз атипичных нейролептиков (антипсихотиков) - #клозапина или #кветиапина**; применение других атипичных или типичных нейролептиков (антипсихотиков) не рекомендуется [509, 523, 525 - 533].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: #Кветиапин** и #клозапин являются наиболее изученными атипичными нейролептиками (антипсихотиками), применяющимися при ДТЛ. Рекомендуется начинать терапию с самых минимальных доз: #клозапин - стартовая доза 6,25 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 12,5 мг/сут (ввиду угрозы агранулоцитоза рекомендуется контроль лейкоцитов раз в неделю в течение как минимум 6 месяцев) [531]; #кветиапин** - стартовая доза 12,5 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 25 - 75 мг/сут (может провоцировать артериальную гипотензию и требует контроля АД) [532]. Назначение антипсихотиков должно происходить только тогда, когда не удается добиться коррекции симптомов другими подходами (назначение антихолинэстеразных средств (ИХЭ), мемантина** и применение немедикаментозных методов). Вследствие гиперчувствительности к нейролептикам (антипсихотикам), назначение иных препаратов этой группы (помимо кветиапина** и клозапина), прежде всего типичных нейролептиков, не рекомендуется, так как использование даже их малых доз чревато резким ухудшением с развитием состояния, сходного со злокачественным нейролептическим синдромом или акинетическим кризом (при ДТЛ аналогичное состояние может быть также спровоцировано отменой леводопы, наркозом или интеркуррентным заболеванием).