6. Организация оказания медицинской помощи

Помощь больным с КР должна складываться из нескольких этапов (табл. 14), включая доврачебный, первичный медико-санитарный и специализированный уровни организации помощи. На постдиагностическом этапе пациенты нуждаются в долговременной медицинской помощи и уходе, включающих бытовую и социальную реабилитацию.

Таблица 14. Характеристика этапов организации помощи больным с когнитивными расстройствами

Структурное подразделение/Мероприятие	Задачи	Кто осуществляет
ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. ДОВРАЧЕБНАЯ
Информационно-просветительские и образовательные мероприятия	При возрастающем бремени деменции недостаточная информированность о данном состоянии способствует возникновению избыточных опасений и порождает стигматизацию. Стигматизация приводит к социальной изоляции лиц с деменцией, членов их семей и к позднему обращению за медицинской и социальной помощью. Существует острая необходимость в повышении осведомленности о деменции и улучшении понимания данной проблемы в обществе. Для улучшения ухода за больным в домашних условиях с целью отсрочки институализации пациента члены семьи, осуществляющие медико-социальный уход, также нуждаются в поддержке со стороны общества. В условиях ограниченности медико-социальных ресурсов ориентация на информационно-просветительскую деятельность может быть одним из эффективных способов повышения качества жизни людей с деменцией и тех, кто осуществляет уход за ними.	- Медицинские учреждения - Социальные службы - Общественные организации - Государственные структуры - Средства массовой информации
Выявление ранних когнитивных нарушений	- Настороженность в отношении специфических жалоб - Выявление поведенческих расстройств, тревожно-депрессивных расстройств, суицидальных мыслей, бредовых идей и галлюцинаций - Проведение скринингов, выполнение которых занимает минимальное время и не требует специфических навыков с использованием Опросников для родственников (Приложение Г22); для самооценки пациентом могут применяться Аризонский опросник (Приложение Г31), шкала оценки каждодневной активности (Приложение Г21), опросник Макнера и Кана (Приложение Г32) и др.	- Члены семьи - Работники организаций социального обслуживания
Обеспечение доступной и безопасной окружающей среды и повышение безопасности условий проживания	Когнитивные нарушения являются, в частности, одним из гериатрических синдромов, тесно ассоциированным как с синдромом старческой астении, так и с риском падений. Реализация комплекса мер по обеспечению доступной и безопасной среды, в том числе в соответствии с программой "Доступная среда" [1].	Органы исполнительной власти субъекта РФ
Формирование здорового образа жизни и создание условий для физической активности граждан старшего возраста	Создание условий для здорового образа жизни и физической активности пожилых людей; реализация мер, направленных на повышение доступности занятий физической активностью граждан пожилого возраста, в том числе в соответствии с планом мероприятий Федерального проекта "Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения "Старшее поколение" национального проекта "Демография".	Органы исполнительной власти субъекта РФ
2. ПЕРВИЧНАЯ ВРАЧЕБНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ
- Профилактический медицинский осмотр и диспансеризация - Амбулаторный прием пациентов, обратившихся самостоятельно или по совету родственников/социальных работников	- Скрининг когнитивных нарушений - Скрининг старческой астении - Выявление и коррекция факторов риска - Наблюдение за пациентами и их маршрутизация к врачам-специалистам в зависимости от клинической ситуации и особенностей организации медицинской помощи - Выполнение регламента медицинской организации по профилактике и раннему выявлению когнитивных нарушений	- Участковые терапевты - Врачи общей практики - Семейные врачи - Специалисты кабинетов медицинской профилактики
3. ПЕРВИЧНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ
- Диагностика, лечение и реабилитация пациентов, профилактика и раннее выявление когнитивных нарушений, взаимодействие с социальными службами - Выполнение регламента медицинской организации по профилактике и раннему выявлению когнитивных нарушений
Гериатрический кабинет/Гериатрический центр	- Правила организации деятельности гериатрического отделения (кабинета) медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и гериатрического центра регулируются Порядком оказания медицинской помощи по профилю "гериатрия". - Для гериатрического центра требуется наличие магнитно-резонансного томографа, так как метод нейровизуализации занимает важнейшее место в дифференциальной диагностике различных деменций. Мощность магнитно-резонансного томографа должна быть не менее 1,5 Тесла. Данный метод необходим для определения выраженности структурных изменений головного мозга, исключения потенциально курабельных причин. - Организация школ для пациентов и членов их семей/ухаживающих лиц	- Врач-гериатр - Врач-рентгенолог (специалист по проведению МРТ)
Кабинеты специалистов (невролога, психиатра)	Оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи по соответствующему профилю и нозологии	Врач-специалист (невролог, психиатр)
Кабинет нарушений памяти	- Организуются в гериатрическом центре и в структуре медицинских организаций амбулаторно-поликлинической службы на функциональной основе на базе кабинетов гериатров, неврологов, психиатров и работают в плановом (амбулаторном) порядке - Рекомендуется создавать в поликлиниках с численностью прикрепленного населения свыше 50 тыс. человек, с работой в 2 смены (2 врача на 1 кабинет) - Прием пациентов должен проводиться из расчета 40 мин на пациента - Оснащение кабинета осуществляется в соответствии с правилами организации деятельности гериатрического отделения (кабинета) медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях и регулируется Порядком оказания медицинской помощи по профилю "гериатрия" [2] и Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы [3] - Организация школ для пациентов и членов их семей/ухаживающих лиц	- Врач-специалист (гериатр, невролог, психиатр), обладающий знаниями и навыками клинического и инструментального обследования больных с когнитивными нарушениями и прошедший соответствующее тематическое усовершенствование - Нейропсихолог
Школы нейрокогнитивной реабилитации	- Организуются в гериатрическом центре и в структуре медицинских организаций амбулаторно-поликлинической службы - Формирование комплексной программы нейрокогнитивной реабилитации Проведение нейрокогнитивных тренингов для пациентов и школ для лиц, осуществляющих за ними уход.	- Врач-специалист (гериатр, невролог, психиатр), обладающий знаниями и навыками клинического и инструментального обследования больных с когнитивными нарушениями и прошедший соответствующее тематическое усовершенствование - Нейропсихолог - Эрготерапевт
4. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Всем госпитализированным пациентам 60 лет и старше независимо от повода и профиля госпитализации в период нахождения в стационаре рекомендуется:
- оценивать наличие когнитивных нарушений по тесту Мини-Ког (Приложение Г4);
- проводить скрининг гериатрического делирия с использованием шкалы спутанности сознания (Приложение Г27).
2. Результаты оценки документируются в истории болезни, осуществляются меры ухода и наблюдения в соответствии с регламентами по профилактике и раннему выявлению когнитивных нарушений, ранней диагностики и коррекции делирия. В выписке пациенту даются соответствующие рекомендации по консультированию и дальнейшей маршрутизации пациента
Гериатрическое отделение/Гериатрический центр	- Правила организации деятельности гериатрического отделения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, и гериатрического центра регулируются Порядком оказания медицинской помощи по профилю "гериатрия" - Для гериатрического центра требуется наличие магнитно-резонансного томографа, так как метод нейровизуализации занимает важнейшее место в дифференциальной диагностике КР. Мощность магнитно-резонансного томографа должна быть не менее 1,5 Тесла. - В структуре гериатрического центра на базе профильного отделения (неврологического, психиатрического) возможна организация регионального центра когнитивных нарушений	- Врач-гериатр - Врач-рентгенолог (специалист по проведению МРТ)
Специализированные отделения: неврологические, психиатрические	- При организации помощи пациентам руководствоваться Клиническими рекомендациями "Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста" - На базе неврологических или психиатрических отделений в структуре соответствующих многопрофильных больниц, НИИ, рекомендуется организовывать региональные, городские, муниципальные центры когнитивных расстройств	- Врач-специалист (гериатр, невролог, психиатр), обладающий знаниями и навыками клинического и инструментального обследования больных с когнитивными нарушениями и прошедший соответствующее тематическое усовершенствование; - Нейропсихолог
5. ДОЛГОВРЕМЕННАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ И УХОД
- На дому - Стационарное учреждение социального обслуживания - Отделения сестринского ухода - Паллиативные отделения	- Социальное сопровождение и уход за данной категорией граждан в соответствии с положениями федерального законодательства, - Реализация мероприятий Федерального проекта "Старшее поколение" по созданию Системы долговременного ухода	- Врачи различных специальностей - Врач по паллиативной медицинской помощи - Специалисты по уходу и социальной работе - Медицинские психологи - Средний и младший медицинский персонал, прошедший соответствующее тематическое усовершенствование

Следует иметь в виду, что госпитализация пациентов старшего возраста может негативно отражаться на течении КР, особенно деменции, приводить к нарастанию их тяжести, сопровождаться развитием делирия. Таким образом, подобные меры не должны приниматься без отчетливой необходимости. У пациентов с КР показаниями для госпитализации являются:

1. необходимость выполнения стационарного обследования с целью уточнения диагноза;

2. острое нарастание тяжести КР, делирий;

3. невозможность купирования в амбулаторных условиях соматических или нервно-психических расстройств, социально опасного поведения.

Показания к выписке пациента из стационара:

1) уточнение диагноза;

2) стабилизация состояния, купирование нервно-психических расстройств.

[1] утверждена постановлением Правительства РФ от 01.12.2015 N 1297 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Доступная среда" на 2011 - 2020 годы"

[2] В соответствии с Приказом Минздрава России от 29.01.2016 N 38н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "гериатрия"

[3] Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 926н)

5.2 Диспансерное наблюдение 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)