1.6.1 Клиническая картина болезни Альцгеймера

Согласно рекомендациям Национального института по проблемам старения и Альцгеймеровской ассоциации (National Institute of Aging/Alzheimer's Association) от 2011 г., предложено выделять три стадии БА [75]:

1. Доклиническая БА (в практической работе не актуальна). На данной стадии при отсутствии клинических проявлений выявляются биомаркеры БА по данным позитронно-эмиссионой томографии (ПЭТ) (накопление бета-амилоида и/или нейродегенерация) и выявления аномальных белков (, фосфорилированного и общего тау-протеина) в спинномозговой жидкости.

2. Додементная (стадия УКР с нейровизуализационными признаками БА - продромальная БА).

3. Деменция при БА: легкая, умеренная и тяжелая, определяемая по результатам обследований и тяжести социально-бытовой дезадаптации пациента.

По данным клинико-морфологических сопоставлений, дегенеративный процесс при БА начинается не менее чем за 15 лет до появления первых клинических симптомов (доклиническая стадия) [1, 76]. Затем исподволь формируются и постепенно усиливаются нарушения памяти. Довольно сложно установить время начала болезни. Первым клиническим проявлением БА чаще всего является снижение памяти на текущие события. Сначала забываются эмоционально незначимые для пациента события, отдельные детали, новые имена, содержание недавно прочитанных книг и т.д. Данный этап характеризуется сохранной критикой к своему состоянию и относительной сохранностью других когнитивных функций (кроме памяти). В соответствии с современной классификацией когнитивных нарушений подобные расстройства обозначают как амнестический тип умеренных когнитивных нарушений [2].

Диагностические критерии амнестического типа синдрома умеренных когнитивных нарушений предполагают [77]:

- жалобы на ухудшение памяти со стороны больного и/или окружающих его лиц;

- объективное подтверждение мнестических расстройств с помощью нейропсихологических тестов;

- относительную сохранность других когнитивных функций;

- отсутствие ограничений в повседневной жизни;

- отсутствие деменции.

Продолжительность данного этапа у лиц пожилого возраста в среднем составляет около 5 лет. В дальнейшем присоединяются другие когнитивные нарушения, появляются трудности в повседневной жизни, то есть формируется синдром деменции. На стадии деменции уже возникают явные затруднения в мыслительных операциях. Память об отдаленных событиях вначале остается относительно сохранной. В дальнейшем мнестические расстройства нарастают и затрагивают различные сферы памяти. На ранних стадиях нарушается запоминание нового материала, в то время как хранение адекватно заученной информации не отличается от возрастной нормы. В дальнейшем становится невозможным заучивание какой-либо новой информации, утрачивается память на отдаленные события. Потом присоединяются другие расстройства: нарушаются пространственные представления, приводящие к сложностям ориентировки в малознакомой местности (больные могут забыть дорогу домой и потеряться) и во времени, появляются расстройства речи, заостряются личностные характерологические особенности. По мере прогрессирования нарушений памяти у пациентов возникает феномен оживления воспоминаний о событиях далекого прошлого [1, 76, 78, 79].

В большинстве случаев, уже на ранних стадиях болезни возникают личностные изменения. У пациентов появляется склонность к подозрениям и конфликтам. Позднее присоединяется склонность к бредообразованию. Чаще всего появляются бредовые идеи ущерба, направленные против лиц ближайшего окружения. Больные подозревают ближайших родственников в том, что они крадут их вещи, собираются оставить без помощи, "сдать в дом престарелых" и т.д. В основе бреда "малого ущерба" могут лежать мнестические нарушения (больные перепрятывают вещи, забывают об этом и пытаются логически объяснить происходящее). Не менее специфичны бесцельная двигательная активность и бродяжничество: пациенты бесцельно ходят из угла в угол, перекладывают вещи с одного места на другое, уходят из дому. Среди других поведенческих нарушений, которые чаще отмечаются на более поздних стадиях БА, - вспышки речевой или физической агрессии, неадекватное сексуальное поведение, неопрятность, изменения пищевого поведения, самоповреждение [78, 80]. В то же время следует иметь в виду, что некоторые поведенческие расстройства, например, раздражительность и агрессивность, в части случаев могут быть ответной реакцией больного на неправильное поведение родственников (например, насмешки или чрезмерную заботу).

На поздних стадиях возможно развитие галлюцинаций (чаще зрительных). Кроме того, иногда впечатление о наличии зрительных галлюцинаций может создаваться при наличии дефекта зрительного восприятия, когда пациент не узнает себя в зеркале и принимает изображение в зеркале за постороннего.

Эмоционально-аффективные нарушения типичны для БА. Уже на стадии додементных нарушений у многих больных отмечается появление тревожно-депрессивных симптомов, в ряде случаев вплоть до развития так называемой депрессивной псевдодеменции, являющейся эмоционально-аффективным расстройством, маскирующим дебют истинного КР. По мере прогрессирования когнитивного дефекта характерно присоединение апатии в виде аспонтанности, "безучастности", что негативно отражается на приверженности пациента лечению и возможности его реабилитации. По данным метаанализа ННПР при БА именно апатия является наиболее частым некогнитивным симптомом и отмечается у 49% пациентов [80]. Типично раннее снижение критики к своему состоянию, что может объясняться анозогнозией. Как правило, снижение критики находится в обратной зависимости от выраженности депрессии и зачастую не коррелирует с общей выраженностью когнитивного дефекта [81]. У части пациентов с БА также возникают нарушения сна, что связывают с нейротрансмиттерными нарушениями [2]. Часто при БА описываются нарушения обоняния, которые могут быть ранними признаками заболевания [1, 2, 78, 79].

На поздних стадиях утрачивается возможность самостоятельного существования и формируется полная зависимость от окружающих. Возникают трудности в одевании, пользовании обычными домашними предметами. В финале БА пациенты не разговаривают и не понимают обращенную к ним речь, не могут ходить и поддерживать равновесие, испытывают трудности при кормлении из-за нарушения жевания. Смерть наступает из-за осложнений обездвиженности или сопутствующих заболеваний.

Основные клинические характеристики заболевания приведены в табл. 7.

Таблица 7. Основные клинические характеристики болезни Альцгеймера

Описываемые проявления относятся к типичной форме БА.

Кроме типичных проявлений, встречается также и атипичное течение БА, обусловленное повреждением на начальных стадиях заболевания областей головного мозга, реже вовлекаемых в патологический процесс.

К атипичным формам БА относят:

- лобный вариант БА, который проявляется нарушением управляющих функций с нарушениями поведения в сочетании с другими когнитивными нарушениями;

- логопенический вариант синдрома ППА: нарушение речи (с трудностями подбора слов, аномией, нарушением повторения слов и предложений, при условии отсутствия аграмматизмов и сохранности понимания речи) в сочетании с другими когнитивными нарушениями;

- заднюю корковую атрофию, при которой доминируют зрительно-пространственные нарушения с развитием зрительной агнозии (правильно опознавая отдельные объекты и их детали, пациент не способен установить связи между ними), нарушений чтения (алексия), письма (аграфия).

По некоторым данным, атипичные варианты БА могут встречаться в 14% случаев [69].