Сведения о беременной

┌─┐ ┌─┐

Врожденные пороки развития: │ │ нет; │ │ да _______________________________

└─┘ └─┘

2

Рост ___ см. Масса тела при постановке на учет ___ кг. ИМТ ____ кг/м .

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ недостаточная масса (< 18), │ │ норма (18 - 25), │ │ избыточная масса

└─┘ └─┘ └─┘

(25,1 - 29,9),

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ ожирение I (30 - 34,9), │ │ ожирение II (35 - 39,9), │ │ ожирение III

└─┘ └─┘ └─┘

(>= 40).

┌─┐ ┌─┐

Риск преэклампсии: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска ________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Риск преждевременных родов: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска _______

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Риск задержки роста плода: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска ________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Риск тромбоэмболических осложнений: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска

└─┘ └─┘

_____________________

┌─┐ ┌─┐

Другие риски _______: │ │ низкий, │ │ высокий Значение риска ______________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Детские инфекции: │ │ нет; │ │ да _________________________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

На диспансерном учете: │ │ не состояла; │ │ состояла ______________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Травмы, операции: │ │ нет; │ │ да _________________________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Соматические заболевания: │ │ нет; │ │ да _________________________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Социально значимые инфекции: │ │ нет; │ │ туберкулез, │ │ гепатит B;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ гепатит C; │ │ сифилис; │ │ другие ____________________________________

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

ВИЧ-статус: │ │ негативный; │ │ - позитивный от __/__/___ г. эпид. номер __

└─┘ └─┘

Антиретровирусная терапия во время беременности ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Наследственные заболевания: │ │ нет; │ │ да _______________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Гемотрансфузии: │ │ нет; │ │ да (год) _____________________________________

└─┘ └─┘

Последняя флюорография, дата _________ результат __________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Вредные привычки: │ │ курение, │ │ алкоголь, │ │ наркотики; │ │ отрицает.

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Профессиональные вредности: │ │ нет; │ │ да _______________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Сведения о прививках: │ │ столбняк; │ │ дифтерия; │ │ корь; │ │ краснуха;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ ветряная оспа; │ │ грипп; │ │ ВПЧ; │ │ гепатит B │ │ другие ___________

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Менструации с ___ лет, установились │ │ сразу, │ │ нет, (через __ месяцев),

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

по ______ дней, через _______ дней; │ │ скудные │ │ умеренные │ │ обильные;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ болезненные │ │ безболезненные; │ │ регулярные, │ │ нерегулярные.

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

Половая жизнь с ___ лет.

Контрацепция (метод и период применения) __________________________________

Гинекологические заболевания, операции (какие, дата) ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ нет; │ │ да (дата, лечение) _____

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

Последнее обследование молочных желез ____ год, ____________________ метод,

результат _________________________________________________________________

Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки _____ год,

____________ метод, результат _____________________________________________

История предыдущих беременностей