|
половое развитие
|
соответствует возрасту
|
опережающее
|
запоздалое
|
|
менструальная функция с ___ лет
|
регулярность
|
боли
|
кровопотери
|
|
начало половой жизни
|
|
контрацепция
|
|
беременности
|
число
|
год
|
осложнения
|
|
роды
|
число
|
год
|
осложнения
|
|
эктопические беременности
|
число
|
год
|
осложнения
|
|
бесплодие
|
длительность
|
причины ____________________________
|
первичное/вторичное
|
|
медицинские аборты
|
число
|
год
|
осложнения
|
|
самопроизвольные аборты
|
число
|
год
|
осложнения
|
|
несостоявшиеся выкидыши
|
число
|
год
|
осложнения
|
|
мертворождения
|
число
|
год
|
осложнения
|
|
овуляторный статус с указанием исследования:
|
|
проходимость маточных труб с указание вида и даты исследования
|
|
спермограмма мужа (партнера) (заключение, дата)
|
|
результаты последнего УЗИ (заключение, дата)
|