Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.
Приказом Минздрава России от 19.12.2025 N 747н утв. новый Порядок оказания медицинской помощи.

10. Сведения о госпитализации во время беременности

N

Дата

Медицинская организация

Диагноз

С __/__/____ г. по __/__/____ г.

Рисунок 21 - экстренная; Рисунок 22 - плановая

С __/__/____ г. по __/__/____ г.

Рисунок 23 - экстренная; Рисунок 24 - плановая

С __/__/____ г. по __/__/____ г.

Рисунок 25 - экстренная; Рисунок 26 - плановая

С __/__/____ г. по __/__/____ г.

Рисунок 27 - экстренная; Рисунок 28 - плановая

С __/__/____ г. по __/__/____ г.

Рисунок 29 - экстренная; Рисунок 30 - плановая

┌─┐ ┌─┐

Дородовая госпитализация: │ │ - не показана; │ │ - показана;

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Куда │ │ - в отделение патологии беременности; │ │ - в отделение

└─┘ └─┘ акушерского ухода

Основание _________________________________________________________________

Дата заполнения __/__/____ г.

Подпись врача _____________ (____________)