|
Данные о пациентке
(заполняются по месту наблюдения беременной) |штрих-код|
|
|
ФИО беременной: ___________________________________________________
|
|
Дата рождения: ______________ Номер карты беременной: _________________
|
|
Адрес проживания: Улица: ____________________ Дом: ___ Квартира: _______
|
|
Район: _____________________ Нас. пункт: ______________________________
|
|
Телефон: ___________________ Профессия: ______________________________
|
|
Город: __________ Номер Ж/К: _________________________________________
|
|
ФИО врача _____________________ Конт. тел.: ___________________________
|
|
|
|
АНАМНЕЗ: Первый день последней менструации ___________________________
|
|
Количество беременностей (всего) ____
|
Количество родов (всего) ___________
|
|
Количество беременностей
(прогрессировавших более 24 нед.) ____
|
Количество родов в сроки 22 - 30 недель _________________________________
|
|
Количество родов в сроки 31 - 36 недель _________________________________
|
|
Количество беременностей завершившихся в 16 - 30 недель _______
|
Количество родов после 37 недель _________________________________
|
|
|
|
Этническая группа: ___________________________________________________
|
|
|
|
Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)
|
|
Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип, гестационный (подчеркнуть)
|
|
Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)
|
|
Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)
|
|
Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)
|
|
Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих):
да; нет (подчеркнуть)
|
|
Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности для повторнородящих):
да, нет (подчеркнуть)
|
|
Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)
|
|
Зачатие: естественное; экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО); инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)
|
|
Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации ____ лет;
донорская яйцеклетка: возраст донора ___ лет;
донорский эмбрион: возраст донора ___ лет;
|
|
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть)
|
|
|
|
Данные об обследовании
(заполняются в КАОП 2-го уровня)
|
|
|
|
Адрес КАОП _________________________________________________________
|
|
Ультразвуковая диагностика: дата ________________________________________
|
|
Врач ультразвуковой диагностики (ФИО) ________________ ID _______________
|
|
|
|
Вес (кг) ________ Рост (см) ________
|
|
Артериальное давление: правая рука (2 измерения) __/__; ____/____ мм рт ст
|
|
левая рука (2 измерения) __/__; ____/____ мм рт ст
|
|
|
|
Количество плодов: _____
Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть)
|
|
КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) ___________
|
Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):
|
|
КТР (мм) плод 2 ТВП (мм) ___________
|
Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):
|
|
КТР (мм) плод 3 ТВП (мм) ___________
|
Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):
|
|
Биохимический скрининг: Дата взятия крови: ____________
Место для наклейки штрих-кода
|
|
|
|
ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ______________________________________
Штамп КАОП
М.П. врача КОАП
|
|
Примечание:
Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров PAPP-A и св.  вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии и статистического учета случаев
|