Осмотр беременной женщины при поступлении на роды (при переводе из ОПБ)

ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РОДЫ

(при переводе из ОПБ)

Дата, время _______________________________________________________________

Врач акушер-гинеколог _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Совместно с _______________________________________________________________

Доставлена: самостоятельно, санитарным транспортом, переведена из _________

___________________________________________________________________________

Первобеременная/повторнобеременная

Первородящая/повторнородящая

Возраст: ________ лет

Страховой анамнез

Имеет (не имеет) листок нетрудоспособности по беременности и родам с ______

Жалобы при обращении: отсутствуют _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Шевеление плода ощущает: хорошо ___________________________________________

Головная боль: нет ________________________________________________________

Изменения зрения: нет _____________________________________________________

Тошнота, рвота, боли в эпигастрии: нет ____________________________________

Сон: не нарушен ___________________________________________________________

Анамнез жизни

Общие заболевания _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Детские инфекции __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез

туберкулез гепатит венерические заболевания

---------- _________ ------- _________ ------------------------ ___________

Операции, травмы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Переливания крови и препаратов крови: _____________________________________

___________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:

___________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез

Менструация: с _____ лет, (не) регулярные, (без) болезненные,

умеренные/обильные, по ____ дней, через ____ дней

Дата последней менструации: _______________________________________________

Начало половой жизни с ____ лет. Брак: (не) регистрирован

Контрацепция: (не) использует: комбинированные оральные

контрацептивы/барьерная/спермициды/внутриматочная контрацепция

Гинекологические заболевания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акушерский анамнез

Течение настоящей беременности

На учете в женской консультации N (медицинский центр): _________ с: _____

недель ______ дней

Дата постановки на учет: __________________________________________________

Первое движение плода: не помнит __________________________________________

Общая прибавка в весе +: ____ кг (не)равномерная/патологическая

___________________________________________________________________________

Динамика АД: __________________ мм.рт.ст.

Лекарственные препараты в I триместре беременности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Объективный статус:

Сознание ________________ Температура тела _____ C

Общее состояние: удовлетворительное _______________________________________

Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски и влажности

___________________________________________________________________________

Телосложение: правильное нормостеническое ИМТ _____________________________

Ожирение: ____ Гирсутизм: _____ Стрии: _____ Послеоперационный рубец: _____

Сердечно-сосудистая система

Пульс ____ уд./мин

ритмичный удовлетворительного наполнения, не напряжен _____________________

АД на правой руке ________ мм рт.ст.

АД на левой руке ________ мм рт.ст.

Шоковый индекс ____________________________________________________________

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы (да/нет) _______________________________

Легкие: дыхание везикулярное ______________________________________________

Живот: увеличен соответственно сроку беременности; мягкий, безболезненный

во всех отделах, участвует в акте дыхания _________________________________

___________________________________________________________________________

Печень: ___________________________________________________________________

Селезенка: ________________________________________________________________

Почки:

Поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненное ___________________

Регионарные лимфатические узлы: не увеличены ______________________________

Молочные железы: мягкие, безболезненные ___________________________________

Отеки: ____________________________________________________________________

Периферические вены: ______________________________________________________

Мочеиспускание: свободное _________________________________________________

Стул: нормальный, оформлен ________________________________________________

Наружное акушерское исследование:

Живот: форма овоидная _____________________________________________________

Матка: в нормальном тонусе ________________________________________________

Окружность живота ______ см

Высота дна матки ______ см

ПО ______ см

Предполагаемый вес плода: По Жорданиа ______ г, По Рудакову _______ г

Размеры таза

Ромб Михаэлиса: (не) правильной формы _____________________________________

размеры ______ x ________ см

Родовая деятельность: нет _________________________________________________

Положение плода: продольное/поперечное/косое

Предлежащая часть: головка/тазовый конец/не определяется

Предлежащая часть: баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз ______

Сердцебиение плода: ясное, ритмичное/приглушено/не выслушивается

ЧСС ________ ударов в мин.

Околоплодные воды: не изливались __________________________________________

Патологические выделения из половых путей: нет ____________________________

Внутреннее акушерское исследование:

Осмотр "в зеркалах":

Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки:

покрыта неизмененной слизистой ____________________________________________

Выделения: умеренные, слизистые ___________________________________________

Произведен забор материала: мазки на м/флору/ПЦР __________________________

Бактериологическое исследование ___________________________________________

Вагинальное исследование

Вход во влагалище: (не) рожавшей

Влагалище: узкое/емкое

Шейка матки: ______ см, плотная/мягкая; размягчена (не) равномерно/по

проводной оси малого таза/отклонена к крестцу

Наружный зев: закрыт

Цервикальный канал: диаметр ______ см.

Проходим для ______ п/п за/до внутреннего зева

Плодный пузырь: цел/отсутствует

Предлежит: головка/тазовый конец плода

Отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз:

баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз

Мыс: (не) достижим. Conjugata diagonalis: ____ см Conjugata vera ___ см.

Деформации малого таза: нет _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Боковые размеры малого таза _______________________________________________

Клинический диагноз:

Беременность ____ недель ____ дней.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: на данном этапе показано полное клинико-лабораторное

обследование,

___________________________________________________________________________

Начать преиндукцию родов: _________________________________________________

План ведения родов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лечащий врач: ___________________/________________/

Заведующий акушерским отделением патологии беременности: __________/______/

Аллергические реакции в анамнезе __________________________________________