Данные о состоянии плода (заполняются в 37 - 38 недель)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Предлежание: │ │ головное, │ │ тазовое, │ │ другое ________________________

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Предлежащая часть: │ │ прижата, │ │ над входом в малый таз,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ не определяется.

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Сердцебиение плода: ___/мин; │ │ ясное, │ │ ритмичное, │ │ другое.

└─┘ └─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

Предполагаемая дата родов __/__/____ года.

Предполагаемая масса плода ____ г.

Дополнительные сведения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача _____________ (_______________)

Подпись беременной _____________ (_______________)