Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869)

Сведения о госпитализации во время беременности

Сведения

о госпитализации во время беременности

N

Дата

Медицинская организация

Диагноз

С __/__/____ года по __/__/____ года

Рисунок 55 экстренная, Рисунок 56 плановая

С __/__/____ года по __/__/____ года

Рисунок 57 экстренная, Рисунок 58 плановая

С __/__/____ года по __/__/____ года

Рисунок 59 экстренная, Рисунок 60 плановая

С __/__/____ года по __/__/____ года

Рисунок 61 экстренная, Рисунок 62 плановая

С __/__/____ года по __/__/____ года

Рисунок 63 экстренная, Рисунок 64 плановая

Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача _____________ (___________)

Результаты консультирования в АДКЦ __/__/____ года (при необходимости)

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Консультации врачей-специалистов (по показаниям) Для документации