Первое посещение

"__" ______ 20__ г.

Обратилась самостоятельно/направлена (указать кем) ________________________

В случае направления из женской консультация психолога/специалиста по

социальной работе

"__" ______ 20__ г.

причина отказа от консультации ____________________________________________

Проведена беседа о причине аборта и его последствиях.

"__" ______ 20__ г. в __ ч __ мин предоставлено время для обдумывания

решения в течение ________ перед искусственным прерывание беременности

Влагалищное исследование:

Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное

Шейка матки цилиндрической/конической формы

Слизистая влагалища и шейка без изменений

Наружный зев закрыт, открыт

Тело матки в положении ____ не увеличено/увеличено до __ недель

беременности, тугоэластической/мягковатой консистенции,

подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации

Левые придатки без особенностей ___________________________________________

Правые придатки без особенностей __________________________________________

Своды свободны, выделения: слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые,

скудные/умеренные/обильные

Диагноз ___________________________________________________________________

Назначено обследование (при отсутствии):

1. УЗИ органов малого таза

2. Мазок на флору

3. Группа крови, резус фактор

4. Другое _________________________________________________________________

Явка _________ Врач _______________________________________________________