3.2. Лучевая терапия

Высокая частота рецидивов опухоли, относительно низкая частота отдаленных метастазов оправдывают применение ЛТ в комбинированном лечении ЗНС. Роль ЛТ в лечении забрюшинных сарком по-прежнему четко не определена. ЛТ в комбинации с хирургическим удалением опухоли применяется в пред- и послеоперационном периодах [63 - 65].

- Предоперационная ЛТ может быть рекомендована пациентам с операбельными и условно-операбельными ЗНС с целью:

- снижения злокачественного потенциала опухоли за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после потенциально летальных повреждений;

- тотального повреждения субклинических очагов опухоли;

- уменьшения объема, отграничения, купирования воспаления и отека вокруг опухоли;

- снижения биологической активности опухоли, уменьшения риска развития локальных рецидивов, имплантационных и отдаленных метастазов;

- создания более благоприятных условий для оперативного вмешательства, а именно уменьшения общего объема опухоли, что позволяет в ряде случаев перевести ее из неоперабельного состояния в операбельное, а также выполнить органосохраняющую операцию [63, 64, 66];

- уменьшения перифокального отека;

- формирования вокруг опухоли "ложной капсулы"; более четкого отграничения опухоли от окружающих здоровых тканей.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: преимущество предоперационной ЛТ заключается в том, что она может привести к сокращению размеров новообразования, а также повысить резектабельность опухоли и радикализм оперативного вмешательства; возможно точное определение GTV благодаря визуализации опухолевого узла [65]. Уменьшение опухоли в результате проведения ЛТ потенциально может облегчить проведение хирургического лечения; сам массив опухолевой ткани оттесняет здоровые ткани от области, получающей максимальную очаговую дозу, и тем самым снижает токсичность [63 - 65]; на момент проведения неоадъювантной ЛТ опухоль лучше оксигенирована, что увеличивает эффективность лечения, может снизить риск отсева опухолевых клеток по брюшине или соседним анатомическим областям во время хирургического этапа, исключается длительный перерыв в лечении из-за послеоперационных осложнений.

- При подготовке лечебного плана рекомендуется определять следующие облучаемые объемы:

GTV (gross tumor volume) - определяемый объем опухоли: собственно опухоль;

CTV (clinical tumor volume) - область клинического распространения опухоли: GTV + отступ шириной 2 - 3 см за исключением фасций, костей, воздуха;

PTV (planned treatment volume) - облучаемый объем с учетом погрешностей укладки: CTV + отступ шириной 0,5 - 1,0 см [67, 69].

При облучении по методике 3D CRT используются передне-задние и косые поля.

- Рекомендовано проведение конформной ЛТ по методике IMRT всем пациентам при условии соответствующей технической оснащенности отделения [66]. Орган риска - тонкий кишечник. Разовая очаговая доза (РОД) составляет 1,8 - 2,0 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) - 45,0 - 50,4 Гр.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При локализации опухоли в верхних отделах брюшной полости рекомендуется лечение под контролем дыхательных движений [63].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Послеоперационная ЛТ рекомендуется для снижения количества жизнеспособных опухолевых клеток и, как следствие, уменьшения вероятности возникновения рецидивов. Облучаемый объем обычно больше, нежели при предоперационной ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано клипирование области высокого риска локального рецидива или R1-, R2-краев резекции [103].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендовано определять CTV с помощью предоперационных диагностических изображений путем совмещения в программе планирования изодозного распределения.

- Целесообразно дополнительное подведение "буста" при остаточной опухоли или R1-, R2-резекциях: СОД 16 - 18 Гр на зоны микроскопического распространения заболевания, СОД 20 - 26 Гр при наличии остаточной опухоли [31, 67, 68].

- Рекомендовано проведение ЛТ до СОД 45,0 - 50,4 Гр с применением интегрированного "буста" до СОД 57,5 Гр за 25 фракций на область высокого риска рецидива по методике IMRT [31, 67, 68, 103].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется при лечении ЗНС ранних стадий с низким потенциалом злокачественности проведение послеоперационной дистанционной ЛТ по методике 3D CRT или IMRT на ложе удаленной опухоли. Отступ от краев 2 - 3 см, РОД 1,8 - 2,0 Гр, СОД 45,0 - 50,4 Гр. При наличии признаков опухоли в крае резекции СОД 65 - 70 Гр [67, 103].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется при лечении ЗНС ранних стадий с высоким потенциалом злокачественности проведение послеоперационной дистанционной ЛТ по методике 3D CRT или IMRT на ложе удаленной опухоли. Отступ от краев опухоли 5 см, РОД 1,8 - 2,0 Гр, СОД 45,0 - 50,4 Гр, далее локальное облучение ложа опухоли до СОД 60 Гр. При положительном крае резекции СОД 70 Гр [70, 106].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).