Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче патентов для осуществления иностранными гражданами и лицами без гражданства трудовой деятельности на территории Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 05.10.2020 № 695
ФОРМА

(наименование подразделения по вопросам

миграции)
от  
(фамилия, имя, отчество (при их наличии)

заявителя, сведения об адресе места жительства

(пребывания), номере телефона и (или)

адресе электронной почты (при наличии)
Заявление
об аннулировании патента
Прошу аннулировать мне патент  	,
(серия и номер патента)
выданный  
(наименование территориального органа МВД России)
Дата						
	(дд/мм/гггг)		(подпись)		(фамилия, инициалы
иностранного гражданина)