Приложение № 3
к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Аэропорт  

Организация  

Структурное подразделение  

ЖУРНАЛ №  

отстранения от полетов (дежурств)
Начало ведения журнала  

Окончание ведения журнала  

Номер по порядку	Дата и время осмотра, ч, мин.	Фамилия, имя, отчество	Должность	Наименование организации или подразделения	Причина отстранения от полетов (дежурств)	Должность и подпись медицинского работника	
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

							

							

							

							

Куда направлен отстраненный	Когда и кому сообщено
об отстранении	Когда и кем допущен к летной работе (дежурству)

	
8	9	10	

			

			

			

			

			

			

В этой книге пронумеровано
и прошнуровано  		страниц
(прописью)
и опечатано
М.П.						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.