Приложение № 2
к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Аэропорт  

Организация  

Структурное подразделение  

ЖУРНАЛ №  

предсменного медицинского осмотра диспетчеров УВД
Начало ведения журнала  

Окончание ведения журнала  

Номер по порядку	Дата и время осмотра, ч, мин.	Фамилия, инициалы	Должность	Жалобы	Подпись диспетчера	
1	2	3	4	5	6	

						

						

						

						

						

						

Частота пульса	Состояние слизистых и зева	Заключение	Должность и подпись медицинского работника	
7	8	9	10	

				

				

				

				

				

				

В этой книге пронумеровано
и прошнуровано  		страниц
(прописью)
и опечатано
М.П.						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.