Приложение № 1
к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Аэропорт  

Организация  

Структурное подразделение  

ЖУРНАЛ №  

предполетного медицинского осмотра членов экипажей
гражданских воздушных судов
Начало ведения журнала  

Окончание ведения журнала  

Номер по порядку	Дата и время осмотра, ч, мин.	Фамилия, инициалы	Должность	Номер рейса по вылету	Дата и время вылета (план), ч, мин.	Номер борта	Дата и время последнего прилета,
ч, мин.	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								

								

								

Жалобы	Подпись члена экипажа	Частота пульса	Состояние слизистых и зева	По показаниям	Заключение	Должность и подпись медицинского работника	
				проверка носового дыхания	температура	артериальное давление			
9	10	11	12	13	14	15	16	17	

									

									

									

									

									

									

В этой книге пронумеровано
и прошнуровано  		страниц
(прописью)
и опечатано печатью
М.П.						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.