Приложение № 13
к ФАП МО ГА-2002
СОГЛАСОВАНО
Руководитель авиапредприятия		УТВЕРЖДАЮ
Председатель ВЛЭК ГА	
			
“		”		200		г.		“		”		200		г.	
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
по результатам медицинского освидетельствования летного состава,
диспетчеров УВД, бортпроводников, бортоператоров и пилотов АОН
	авиапредприятия, организации гражданской авиации,

проведенного ВЛЭК ГА  

в период с “		”		по “		”		200		г.	

1. Признаны негодными	
№ п/п	Ф.И.О.	Должность	Причины	
2. Нуждаются в лечении (оздоровлении) с последующим медицинским освидетельствованием во ВЛЭК ГА	
№ п/п	Ф.И.О.	Должность	Рекомендации ВЛЭК ГА	
3. Подлежат лечению (оздоровлению) в межкомиссионный период	
№ п/п	Ф.И.О.	Должность	Рекомендации ВЛЭК ГА	
Врач авиационного предприятия  
(подпись)
Примечание: Заключительный акт составляется в трех экземплярах (для врача авиационного предприятия, председателя ВЛЭК ГА и руководства авиационного предприятия).
В учебных заведениях гражданской авиации заключительный акт составляется отдельно на летный состав и курсантов.