Приложение № 12
к ФАП МО ГА-2002
Штамп с наименованием
ВЛЭК ГА
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ
№  

“		”		200		г. ВЛЭК ГА		
							(полное наименование ВЛЭК ГА)	
	освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество  
(полностью)
2. Год рождения		Место работы		
3. Должность		, тип воздушного судна		
4. Место постоянного жительства  

5. С какого времени на летной работе		, общее летное время		
6. Когда и какое учебное заведение окончил  

7. Дата предыдущего медицинского освидетельствования и заключение ВЛЭК ГА

8. Рост		, масса тела		, окружность груди		
9. Жалобы  

10. Анамнез  
(указать, при каких обстоятельствах и когда получена травма)
11. Перенесенные заболевания  

12. Находился на лечении, обследовании  
(указать лечебные учреждения

и время пребывания в них)
13. Применявшиеся лечебные мероприятия  

14. Находился на санаторном (реабилитационном) лечении в межкомиссионный период

(указать, где, когда и результаты лечения)

15. Находился на больничном листе в межкомиссионный период  
(указать, по поводу какого

заболевания или травмы и число дней)
16. Данные объективного обследования (по всем органам и системам)  

17. Результаты специальных исследований (лабораторного, рентгенологического, ЭКГ и др.)

18. Диагноз (на русском языке)  

19. Медицинское заключение ВЛЭК ГА:
На основании статьи		, графы		Требований	
ФАП МО ГА-2002  
(полностью указать медицинское заключение ВЛЭК ГА)

20. Лечебно-профилактические и другие рекомендации ВЛЭК ГА  

21. Цель направления в ЦВЛЭК ГА  

Приложение: медицинская документация.
Председатель ВЛЭК ГА	
(подпись)
М.П.
Дата направления в ЦВЛЭК ГА “		”		200		г.	
Заключение ЦВЛЭК ГА:  

Рекомендации:

“		”		200		г.	
Председатель ЦВЛЭК ГА	
(подпись)
М.П.