Приложение № 11
к ФАП МО ГА-2002
Штамп с наименованием
учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
в ЦВЛЭК ГА (госпитализацию, консультацию) летного состава,
диспетчеров УВД, бортпроводников, бортоператоров, курсантов (слушателей)
учебных заведений гражданской авиации
Фамилия  

Имя		Отчество		
Год рождения		Должность		
Тип воздушного судна  

Межрегиональное территориальное управление, авиапредприятие  

Домашний адрес  

Направляется лично (медицинская документация)  
(куда)

Цель направления  

Диагноз  

Медицинское заключение последней ВЛЭК ГА от “		”		200		г.	
Приложения: 1. Медицинская книжка  		экз.

2. Медицинские карты  		экз.

3. Свидетельство о болезни  		экз.

4. Выписки, консультативные листы и др. медицинская
документация		на		листах	
ЭКГ пленки  		шт.

Подпись врача  
(должность, фамилия)
“		”		200		г.	
Данные консультации (решение о госпитализации)
Подпись врача  
(должность, фамилия)
“		”		200		г.