Приложение № 10
к ФАП МО ГА-2002
Штамп ВЛЭК ГА

Справка ВЛЭК ГА
о медицинском освидетельствовании №  

Выдана  
(Ф.И.О., год рождения)
в том, что ему (ей) отказано в выдаче медицинского заключения из-за несоответствия

Требованиям ФАП МО ГА-2002: статья		графа		
Рекомендации:  

Повторное освидетельствование не рекомендовано, рекомендовано через  		месяцев

(ненужное вычеркнуть)
Отказ в выдаче медицинского заключения может быть опротестован в установленном порядке.
Дата выдачи справки “		”		200		г.	
Председатель ВЛЭК ГА	
(подпись)
М.П.

Штамп ВЛЭК ГА	В отдел кадров  
(наименование авиапредприятия)
Извещение №  

об отказе в выдаче медицинского заключения
Гр-ну  
(Ф.И.О. освидетельствуемого)
отказано в выдаче медицинского заключения о годности к летной работе, работе бортоператором, бортпроводником, диспетчером УВД, пилотом АОН из-за несоответствия Требованиям ФАП МО ГА-2002 (ст.  		).

“		”		200		г.	
Председатель ВЛЭК ГА	
(подпись)
М.П.