Приложение № 7
к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 28.04.2003 № 125)
АКТ
медицинского освидетельствования для установления факта
употребления алкоголя и состояния опьянения
“		”		20		г.	
1. Фамилия, имя, отчество  

	Возраст (год рождения)		
Где и кем работает  

Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование

Дата и точное время медицинского освидетельствования  

Кем освидетельствован (врач, фельдшер)  

2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического)  

3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.)  

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно)  

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности

6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции, смазанность речи и др.

7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение)  

Дыхание: учащенное, замедленное  

Пульс		артериальное давление		
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет  

Нистагм  

8. Двигательная сфера  

Мимика: вялая, оживленная  

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга  

Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба)  

Дрожание век, языка, пальцев рук  

9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого)  

10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных (наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам)  

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта  

12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе  		методом Рапопорта,

индикаторной трубкой  

Время и результаты исследования  

повторного исследования  

б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовалась  

методами		время отбора пробы		
Время и результаты исследования  

13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов  

14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ – состояние обследуемого квалифицируется (необходимое подчеркнуть):
трезв, признаков употребления алкоголя нет;
установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет;
алкогольное опьянение;
состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (при этом указывается установленная экспресс-тестированием группа веществ)  

состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.
Подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование

15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского освидетельствования