Приложение № 4
к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Штамп медицинского учреждения
СПРАВКА №  

об отстранении от полета (дежурства)

(фамилия, инициалы, должность, наименование организации или структурного подразделения)
отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре

“		”		20		г.		ч		мин.	
Предварительный диагноз  

Краткие объективные данные  

Дата явки к врачу		“		”		20		г.	
	(наименование лечебного учреждения)								

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.	
Треугольный штамп для справок