Приложение
к приказу Минэнерго России
от 1 октября 2020 г. № 869
(Форма)
В Министерство энергетики Российской Федерации
Предложение инвестора о заключении специального инвестиционного
контракта применительно к нефтеперерабатывающей,
газоперерабатывающей, нефтегазохимической, угольной
и электроэнергетической отраслям промышленности
I. Информация об инвесторе – инициаторе заключения
специального инвестиционного контракта
№
п/п	Наименование сведений	Содержание	
1	2	3	
1.1	Полное наименование инвестора		
1.2	Основной государственный регистрационный номер юридического лица/индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП). Для инвестора, зарегистрированного в соответствии с законодательством иностранного государства (юридического лица или иностранной структуры без образования юридического лица), указываются регистрационный номер (номера), присвоенный в государстве (на территории) его регистрации, код (коды) налогоплательщика в государстве (на территории) его регистрации (или их аналоги) при наличии.		
1.3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН). Для инвестора, зарегистрированного в соответствии с законодательством иностранного государства (юридического лица или иностранной структуры без образования юридического лица), указываются регистрационный номер (номера), присвоенный в государстве (на территории) его регистрации, код (коды) налогоплательщика в государстве (на территории) его регистрации (или их аналоги) при наличии.		
1.4	Код причины постановки на учет (КПП)		
1.5	Место нахождения инвестора (для юридического лица)/адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя)		
1.6	Почтовый адрес инвестора		
1.7	Контактное лицо инвестора (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес электронной почты, телефон)		
1.8	Основные виды экономической деятельности, осуществляемые инвестором с указанием кодов по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД 2) ОК 029-2014 (КДЕС. Ред. 2)		

II. Информация о месте реализации инвестиционного проекта 1
№ п/п	Наименование сведений	Содержание	
1	2	3	
1.1	Полное наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого предполагается реализовывать инвестиционный проект		
1.2	Полное наименование муниципального образования, на территории которого предполагается реализовывать инвестиционный проект		
1.3	Место производства промышленной продукции (адрес земельного участка (земельных участков), на котором будет располагаться производство промышленной продукции)		
1.4	Реквизиты документа уполномоченного органа субъекта Российской Федерации о согласовании места производства промышленной продукции (дата, номер)		
1.5	Реквизиты документа уполномоченного органа местного самоуправления о согласовании места производства промышленной продукции (дата, номер)		

III. Информация о современной технологии, разработку и (или) внедрение которой предполагается осуществлять в ходе
реализации инвестиционного проекта
№
п/п	Наименование
современной
технологии	Номер современной технологии в соответствии с перечнем видов технологий, признаваемых современными технологиями в целях заключения специальных инвестиционных контрактов	Сведения об отнесении (неотнесении) современной технологии к технологии военного, специального или двойного назначения и возможности освоения
на ее основе серийного производства промышленной продукции,
необходимой для обеспечения
обороны страны
и безопасности государства (с обоснованием)	Сведения о результатах
интеллектуальной деятельности, исключительные права на которые принадлежат Российской Федерации и которые подлежат внедрению
в ходе реализации инвестиционного проекта (при наличии)
(наименование, реквизиты
свидетельства
о регистрации (патента)	
1	2	3	4	5	

Приложение: документы уполномоченного органа субъекта Российской Федерации и органа местного самоуправления о согласовании места

производства промышленной продукции на		листах.	

Руководитель организации-инвестора (индивидуальный предприниматель)				
	подпись		фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П. (при наличии)
Дата