Приложение № 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключения о том, что в границах географического объекта заявитель производит товар, особые свойства которого исключительно определяются характерными для данного географического объекта природными условиями и (или) людскими факторами, которое прилагается к заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 14.09.2020 № 968н
Форма
Заявка
на получение заключения о том, что в границах географического объекта
заявитель производит товар, особые свойства которого исключительно
определяются характерными для данного географического объекта природными условиями и (или) людскими факторами, которое прилагается к заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара
и на предоставление исключительного права на такое наименование
Заявитель  
(полное и сокращенное наименование юридического лица (если имеется), Ф.И.О.1 индивидуального предпринимателя)
в лице  
(Ф.И.О.1 руководителя юридического лица, представителя заявителя, и т.д.)
Просит выдать заключение о том, что в границах географического объекта производится товар  

	,
(наименование минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной
природной столовой воды, лечебной грязи)
особые свойства которого исключительно определяются характерными для данного географического объекта природными условиями и (или) людскими факторами.
Основной государственный
регистрационный номер:  	.

Основной государственный регистрационный
номер индивидуального предпринимателя  	,

телефон	(		)		, электронная почта		.	
Почтовый адрес:  

Место нахождения:  	.

Адрес производства товара:  

	.

Наименование и границы географического объекта, на территории которого осуществляются все стадии производства товара, оказывающие существенное влияние на формирование особых свойств товара  

	.

Наименование месторождения минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, лечебной грязи  

	.

Границы участка месторождения минеральных вод минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, лечебной грязи

	.

К настоящей заявке прилагаются следующие документы:
1)		на		л.	

2)		на		л.	

3)		на		л.	

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Заявитель

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
М.П.
(при наличии)
			
(подпись)
Исх. №		«		»		20		г.