2.5 Иные диагностические исследования

(выполняются по рекомендации и является ответственностью врача-онколога).

Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. Определение показаний, противопоказаний к применению инвазивных методов диагностики устанавливается врачом-онкологом, а сами вмешательства осуществляются в медицинских организациях, имеющих лицензию по профилю "Онкология".

Для уточняющей диагностики используется широкий спектр дополнительных технологий, включая пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию, толстоигольную биопсию (Core-биопсия или трепан-биопсия), вакуумную аспирационную биопсию под рентгенологическим, ультразвуковым или МРТ контролем или эксцизионную биопсию, дуктография). После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача - акушера-гинеколога.

- Рекомендована трепан-биопсия при солидном образовании молочной железы по данным методов медицинской визуализации категории BI-RADS4-5 (выполняется врачом-онкологом) для подтверждения диагноза [29], [35], [53], [54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендовано динамическое наблюдение при солидном образовании категории BI-RADS3 при отсутствии клинических проявлений РМЖ; при подозрении на РМЖ необходимо выполнять трепан-биопсию (выполняется врачом-онкологом) с целью подтверждения диагноза [53], [54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Динамическое наблюдение подразумевает физикальный осмотр с рентгеновской и УЗ-маммографией 1 раз в 6 мес. в течение 1 - 2 лет. Если в процессе динамического наблюдения отмечается отрицательная динамика - изменение характеристик образования - пациентка направляется в медицинское учреждение онкологического профиля для исключения злокачественных новообразований [55], [56].

- Рекомендовано динамическое наблюдение с контролем через 6 мес. при наличии простых кист по результатам УЗИ (BI-RADS2), отсутствии жалоб и исключении врачом-онкологом злокачественного процесса; при кистах, сопровождающихся субъективными ощущениями, необходима консультация врача-онколога для решения вопроса о биопсии - пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) под ультразвуковым контролем [51] (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: По данным УЗИ, простая киста представлена анэхогенным образованием округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами, однородной структуры, с капсулой, чаще с эффектом дорсального усиления в серой шкале, без признаков васкуляризации в режимах ЦДК [57].

- Рекомендовано выполнение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) с эвакуацией содержимого для подтверждения диагноза (цитологическое исследование), либо динамическое наблюдение через 3 - 6 мес., включающее физикальный осмотр в комбинации с УЗИ и, при необходимости, маммографией при наличии осложненных кист по результатам УЗИ (BI-RADS3) [26], [58], [59] (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: По данным УЗИ, осложненная киста имеет большинство характеристик простой кисты, но с возможной визуализацией гиперэхогенных включений различных форм, размеров и структуры (перегородки, тканевой компонент, взвесь и т.д.) без признаков васкуляризации [57], [58].

- Рекомендуется выполнение биопсии пристеночного компонента при наличии сложных кист по результатам УЗИ (BI-RADS4-5) с целью подтверждения диагноза [57], [59], [60] (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: По данным УЗИ, сложная киста одновременно имеет анэхогенный (жидкостной) и гиперэхогенный (реже - гипоэхогенный) компоненты, которые могут представлены толстыми стенками или перегородками и/или пристеночными разрастаниями с признаками васкуляризации [61], [62], [63].

- Рекомендовано проведение МРТ с контрастированием при наличии пальпируемых образований молочной железы, подозрительных на ЗНО, но отрицательных результатах УЗИ или маммографии для исключения ЗНО молочной железы [64] (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Отрицательные результаты комплексного обследования при сохраняющемся подозрении на ЗНО требуют проведения биопсии. Отсутствие данных за РМЖ в биоптате является показанием к динамическому клинико-рентгено-сонографическому контролю через 3 - 6 мес. Предсказательная ценность отсутствия изменений по данным визуальной диагностики достаточно высока (> 96%), но, если при динамическом наблюдении отмечается рост образования и другие признаки трансформации структуры, изменение степени ее однородности, васкуляризации, коэффициента жесткости, что усиливает подозрения на ЗНО, требуется выполнение биопсии.

- Рекомендовано взятие мазка для цитологического исследования, проведение дуктографии для определения причины секреции и топической диагностики выявленных изменений у пациенток с выделениями из протока серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера [1], [65], [66], [67], [68] (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендована радиальная протоковая сонография, позволяющая уточнить природу изменений, при подозрении на внутрипротоковое образование более 2 - 3 мм [1], [64], [65], [66], [67], [68] (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано выполнение МРТ и дуктографии при отсутствии данных за внутрипротоковые изменения по результатам цитологического исследования отделяемого (для уточнения диагноза) пациенткам с молозивоподобными выделениями из соска, относящимся к категории BI-RADS1-3 (выполняется врачом-онкологом) [67], [68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано выполнение трепан-биопсии пациенткам с выделениями из соска серозного, серозно-геморрагического и геморрагического характера категории BI-RADS4-5 для исключения злокачественного процесса [68], [69] (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендована трепан-биопсия молочной железы во всех случаях, когда имеются подозрения на наличие ЗНО (BI-RADS4-5) (выполняется врачом-онкологом) [29], [35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнять пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию с целью получения материала для цитологического исследования при доброкачественных образованиях и для аспирации содержимого кист [29], [35] (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ПТАБ является малоинвазивной процедурой, вместе с тем требует наличие высококвалифицированных врачей клинической лабораторной диагностики (цитолог) [70], [71].

- Рекомендуется выполнять трепан-биопсию (при подозрении на злокачественный процесс) с целью получения образца ткани для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала молочной железы с применением иммуногистохимических методов (выполняется врачом-онкологом) [29], [35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Трепан-биопсия является методом выбора при получении образцов ткани, т.к. сопровождается минимумом осложнений и деформаций молочной железы [72], [73].

- Рекомендовано выполнять пациентам с узловыми образованиями молочных желез пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию и трепан-биопсию под контролем лучевых методов визуализации - маммографии (стереотаксис), УЗИ, МРТ для уточнения диагноза [72], [73] (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано выполнение вакуумной аспирационной биопсии или эксцизионной биопсии для получения большего по объему образца тканей для уточнения заболевания [74], [75] (выполняется врачом-онкологом).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Данные методы исследования выполняются в клинических ситуациях несовпадения результатов патологоанатомического исследования образцов, полученных при трепан-биопсии, с данными визуальной диагностики, а также при методических затруднениях выполнения трепан-биопсии (иногда при наличии эндопротезов молочных желез) [74], [75]. Выполнение эксцизионной биопсии при непальпируемых образованиях молочной железы требует предварительной установки локализационных игл под контролем методов визуализации [35].