Приложение 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на гибридизацию объектов животного мира, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 15.06.2020 № 666
ФОРМА
Заявление
о прекращении действия разрешения
на гибридизацию объектов животного мира
1. Сведения о заявителе:
1.1	Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя		
1.2	Сокращенное (при наличии) и фирменное (при наличии) наименование
юридического лица		
1.3	Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)		
1.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
1.5	Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП)		
1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
1.7	Почтовый адрес		
	Адрес электронной почты (при наличии)		
	Телефон (факс)		

2. Прошу:
Прекратить действие разрешения на гибридизацию объектов животного мира	
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку	Наименование
документа	Количество листов	Дополнительные
сведения (копия или подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
	выдать на бумажном носителе	
направить:
	на бумажном носителе
по адресу:		
			
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении:
	в форме электронного образа
документа		в форме электронного
документа	
через Единый портал предоставления государственных услуг:
	в форме электронного образа
документа		в форме электронного
документа	
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
			«		»		20		г.	
наименование заявителя – 
для юридических лиц,
Ф.И.О. заявителя – для индивидуальных предпринимателей		подпись заявителя (уполномоченного представителя)								
М.П.
(при наличии)