Приложение 9
к Инструкции о порядке применения Положения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации
(в ред. Приказа Минюста РФ от 28.08.2003 № 209)
Секретно *
(по заполнении)
(Лицевая сторона)
Специальное звание по должности

установлено приказом Минюста России
от “		”		20		г. №		
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
К присвоению специального звания  
(какого)
Кому  
(звание, фамилия, имя, отчество, личный номер,

должность, учреждение (орган), учебное заведение)
	, присвоив личный номер		
Гражданство		Год рождения		
Образование  
(когда и какое учебное заведение окончил)

Имеющееся звание  

присвоено приказом		от “		”		20		г. №		
Краткая характеристика

Начальник
							
(должность непосредственного начальника)		(звание)		(фамилия, инициалы)		(подпись)	

“		”		20		г.	
Заключение старшего начальника  

(должность, звание, фамилия, инициалы, подпись)
“		”		20		г.	
Заключение по представлению к присвоению звания  

(должность, звание, фамилия, подпись)
“		”		20		г.	
(Оборотная сторона бланка представления)
Трудовая деятельность, служба в Вооруженных Силах,
МВД России, уголовно-исполнительной системе
Минюста России и других ведомствах
С какого месяца и года	По какой месяц и год	Наименование должностей, частей, соединений, органов, учреждений, организаций, образовательных и научно-исследовательских учреждений	
			
Правильность всех записей подтверждаю  
(должность, звание, подпись начальника кадрового

подразделения, в котором оформлено представление)
“		”		20		г.