Приложение 16
к Инструкции о порядке применения Положения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации
(в ред. Приказа Минюста РФ от 28.08.2003 № 209)
(Лицевая сторона)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к увольнению из уголовно-исполнительной системы Минюста России
по пункту “		” (полная формулировка основания для увольнения) статьи 58	
Положения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации

(специальное звание, фамилия, имя, отчество,

личный номер, замещаемая должность)

Число, месяц и год рождения  

Образование  

Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации, МВД России, уголовно-исполнительной системе Минюста России  
(число, месяц, год)
Выслуга лет согласно расчету на “		”		20		г.	
календарная		, в льготном исчислении		
Содержание

(Оборотная сторона)
Степень годности к военной службе  

Когда и кем проведена беседа перед увольнением, отношение сотрудника к увольнению

Подлежит направлению для постановки на воинский учет в  

Предложения о мерах поощрения  

Семейное положение (состав семьи с указанием возраста детей)  

Начальник
							
(должность)		(специальное звание)		(фамилия, инициалы)		(подпись)	
“		”		20		г.	
Заключение старших начальников

“		”		20		г.	
Решение по представлению

“		”		20		г.	

С представлением ознакомлен				
	(фамилия)		(подпись сотрудника)	

“		”		20		г.