Приложение 14
к Инструкции о порядке применения Положения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации
(в ред. Приказа Минюста РФ от 28.08.2003 № 209)
УТВЕРЖДАЮ
			
(должность)		(специальное звание)	
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
“		”		20		г.	
№  

СПИСОК
сотрудников  		,
(наименование учреждения или органа)
оставляемых на службе сверх установленного предельного возраста
№
п/п	Специальное звание, фамилия, имя, отчество, занимаемая должность (с какого времени)	Дата рождения, какое образовательное учреждение окончил	Выслуга лет в календарном и льготном исчислении	На какой срок предлагается оставить на службе (месяц, год)	Сведения медицинского учреждения о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний для прохождения службы в замещаемой должности	Примечания	
1	2	3	4	5	6	7	

							
Начальник  
(наименование учреждения или органа,

специальное звание, подпись)
“		”		20		г.