Приложение 1
к Инструкции по проведению
экспертизы зерна и продуктов его
переработки, непригодных для
использования в пищу
АКТ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ) №		

	“		”		20		г.	
(место составления акта)				(дата составления)				
Госхлебинспектором  	
(фамилия, инициалы)
Управления Росгосхлебинспекции по  	
(республике, краю, области)
в присутствии:  
(должность, фамилия, инициалы представителя владельца зерна или

продуктов его переработки, юридического лица и (или) индивидуального предпринимателя и др.)
в соответствии с ГОСТ  	
(номер, наименование)
проведен отбор проб (образцов) от партии  		, поступившей
(наименование зерна или продуктов
его переработки)
	, отправитель		,	
(место отправления)
в		по транспортной накладной от		№		,	
(наименование, № транспортного средства)
с		от		№		, выданным	
(наименование документа, подтверждающего качество)

Время и дата поступления транспортного средства  	

Масса партии по документам отправителя  		кг, по документам получателя

	кг,		

(для продукции в таре дополнительно указать массу одной упаковочной единицы и количество мест)
Пробы (образцы) отобраны  
(указать место отбора)

для проверки качества на соответствие требованиям ГОСТ, ТУ и других условий поставки

При отборе проб (образцов) установлено, что состояние хранилища  		,

состояние тары  

Общая масса отобранной пробы (образца)  		кг,

из которой выделены средние пробы (образцы)		, массой		каждая, упакованы	
(штук)

(вид упаковки)
опечатаны  	
(чья печать, пломба, подпись)
и предназначаются для:

Госхлебинспектор				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Присутствующие лица:				

	(подпись)		(расшифровка подписи)