Приложение № 1
к Порядку организации работы по предоставлению
в 2002 году отсрочек (рассрочек) погашения сумм задолженности по обязательным перечислениям
в Фонд социального страхования Российской Федерации
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
В  	
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное наименование (Ф.И.О.) плательщика)

(регистрационный номер)

(юридический, фактический адрес)
просит предоставить отсрочку (рассрочку) погашения суммы задолженности по обязательным перечислениям в Фонд социального страхования Российской Федерации по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний, составляющую		руб.		коп.,	
	(сумма прописью)				
в том числе:
страховые взносы		руб.		коп.,	
	(сумма прописью)				
пени		руб.		коп.,	
	(сумма прописью)				
штрафы		руб.		коп.,	
	(сумма прописью)				
по причине  

Перечень прилагаемых документов  

“		”				
			(дата)		(подпись руководителя)	
М.П.