Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Министерством цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации государственной услуги по аккредитации удостоверяющих центров, утвержденному приказом Министерства цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации
от		№		
ФОРМА
Министерство цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации
Заявление о получении государственной аккредитации удостоверяющих
центров
В соответствии с Федеральным законом от 6 апреля 2011 г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи» прошу аккредитовать удостоверяющий центр

(полное наименование юридического лица)
Адрес в пределах места нахождения юридического лица:

Основной государственный регистрационный номер УЦ (юридического лица):

Идентификационный номер налогоплательщика УЦ (юридического лица):

Дополнительные
сведения:  

С правилами оказания государственной услуги по аккредитации удостоверяющих центров, установленными Регламентом, ознакомлен.
Уполномоченным лицом по вопросу аккредитации удостоверяющих центров является:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(телефон)

(адрес электронной почты (при наличии)
Уведомление об отказе в аккредитации прошу направить по адресу:

(адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес электронной почты (при наличии)
Приложения:

Руководитель				/		/	
	(наименование юридического лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
М.П. (при наличии)
«		»		20		г.