6.1 Эндометриоз и бесплодие

Эндометриозом страдают 25 - 50% инфертильных женщин, а 30 - 50% женщин с эндометриозом имеют бесплодие [35]. Эндометриоз выявляется у 58% женщин, подвергшихся лапароскопии, как конечному этапу обследования по поводу бесплодия [71]. Доля эндометриоз-ассоциированного бесплодия, по-видимому, имеет расовые и географические особенности [63].

- Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не рекомендовано назначать гормональное лечение перед операцией, для улучшения спонтанного показателя наступления беременности, поскольку доказательства положительного эффекта гормональной терапии на фертильность отсутствуют [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано при оперативном лечении (лапароскопическим или лапаротомным доступами) проведение энуклеации капсулы эндометриоидных кист, что улучшает частоту спонтанной беременности, уменьшение частоты рецидивирования по сравнению с дренированием/коагуляцией эндометриомы (>= 3 - 4 см) [10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Удаление небольших эндометриом перед ЭКО не рекомендуется, особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза. Тем не менее, операция остается обязательной при наличии подозрительных результатов УЗИ и у женщин с синдромом тазовых болей. Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриоме яичнике у женщин, планирующих ВРТ, имеют потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения. Требуется оценка овариального резерва (контроль АМГ и подсчет антральных фолликулов) перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников [10], [72].

- Рекомендовано перед подготовкой пациентки с эндометриозом к ЭКО назначение аГнРГ (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) с заместительной "add-back"-терапией от 3-х до 6 месяцев до ЭКО, что коррелирует с увеличением частоты наступления беременности [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано хирургическое лечение пациенток с бесплодием и эндометриозом при любой степени распространения процесса, что улучшает репродуктивный прогноз [73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется оперативное лечение лапароскопическим доступом при малых или умеренных формах эндометриоза, что улучшает показатели наступления беременности [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано у пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии (AFS/ASRM) провести хирургическое удаление эндометриоза в полном объеме для повышения частоты живорождения [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Оперативная лапароскопия у пациенток с эндометриозом, страдающих бесплодием, позволяет расширить поиск причин бесплодия, выявить сопутствующие нарушения или заболевания (воспаление, спаечный процесс, нарушения проходимости маточных труб) и провести их коррекцию.

- Рекомендовано пациенткам с бесплодием при эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM выполнить оперативную лапароскопию (иссечение или абляция очагов эндометриоза), включая адгезиолизис, а не только диагностическую лапароскопию, для улучшения фертильности [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано у пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM, наряду с механическим иссечением и коагуляцией, применять CO2-лазерную вапоризацию очагов эндометриоза, т.к. она ассоциирована с более высокой частотой спонтанных беременностей [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием назначать гормональное лечение после операции в случае радикального удаления очагов для улучшения спонтанных показателей беременности [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано использование методов ВРТ для достижения беременности после хирургического лечения женщинам с эндометриозом 3 - 4 стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа, при неэффективности хирургического лечения и консервативного лечения в течение 6 - 12 месяцев [74].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендовано применение длинного протокола стимуляции функции яичников с аГнРГ (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) при использовании методов ВРТ у пациенток с эндометриозом при наличии бесплодия [75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Различия в эффективности протоколов стимуляции функции яичников с аГнРГ (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) и антагонистов ГнРГ ((антГнРГ) - по АТХ - Антигонадотропины) в программах ВРТ при эндометриозе не доказаны [75]. Ультрадлинный протокол с аГнРГ (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) при инфильтративном, распространенном эндометриозе может обладать преимуществом.

- Не рекомендуется дополнительная гормонотерапия перед применением ВРТ пациенткам с аденомиозом I - II стадии распространения [10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано назначение аГнРГ (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) в течение 3 - 4 месяцев при аденомиозе 3 - 4 стадии распространения для увеличения частоты наступления беременности при использовании методов ВРТ [76].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).